Manjit Sidhu: Olá a todos e bem-vindos ao podcast da LeafWing. O meu nome é Manjit Sidhu. Sou um BCBA do LeafWing Center e hoje estou aqui com os meus colegas.

Sevan Celikian: Olá a todos. O meu nome é Sevan Celikian, do LeafWing Center. Sou um BCBA no LeafWing Center.

Rei Reyes: Olá a todos. O meu nome é Rei Reyes e sou BCBA aqui no LeafWing Center.

John Lubbers: Saudações a todos. Este é John Lubbers. Também sou BCBA no LeafWing Center e obrigado por se juntarem a nós hoje.

Manjit Sidhu: Hoje vamos falar sobre as dificuldades de sono das crianças com Perturbações do Espectro do Autismo. Tenho a certeza de que, em muitos anos de prática, todos nós já tivemos situações em que os pais vieram ter connosco e disseram: "Sabem que mais, o meu filho tem dificuldades em dormir e essas dificuldades podem ir desde adormecer a permanecer a dormir, não cumprir as rotinas nocturnas ou problemas que ocorrem depois de os pais dizerem boa noite, como chorar, sair do quarto, brincar na cama. Portanto, esse tipo de coisas. É sobre isso que vamos falar hoje.

John Lubbers: Sim, este é um tema muito interessante. Manjit, tal como disse, recebemos esta pergunta com bastante frequência ou este comentário, que pode nem sequer ter necessariamente a forma de uma pergunta, porque penso que, por vezes, as nossas famílias nem sequer compreendem que o problema pode ser abordado do ponto de vista comportamental e pensam nele mais como uma questão médica ou farmacológica. Mas há algumas estatísticas interessantes sobre a prevalência de problemas de sono em crianças neurotípicas e a prevalência de problemas de sono em crianças ou indivíduos com perturbações do espetro do autismo. Por isso, penso que é importante falarmos sobre isso na perspetiva de tratar e satisfazer as necessidades dos nossos clientes.

Sevan Celikian: Na verdade, até 83% das crianças com perturbações do espetro do autismo sofrem de algum tipo de perturbações do sono, dormem juntas, têm um atraso prolongado no início do sono, acordam de madrugada, etc. Por isso, sim, esse número é definitivamente significativo.

John Lubbers: Vamos então falar um pouco mais aprofundadamente sobre isso. Portanto, 83% dos indivíduos, crianças com perturbações do espetro do autismo, podem ter algum tipo de problema de sono. E depois, talvez, o que dissemos que 20 a 25% das crianças neurotípicas têm algum tipo de problema de sono, quando falamos de problemas de sono, de que coisas estamos a falar, Manjit? Já nos explicou, mas podemos voltar a falar nelas para que eu não me esqueça?

Manjit Sidhu: O início do sono, entre o momento em que vão para a cama e o momento em que adormecem efetivamente.

John Lubbers: Então, quando estamos a falar disso, estamos a falar de, por exemplo, a hora de deitar de toda a gente é, digamos, às 20:00 e uma criança é colocada na cama às 20:00, mas os pais comentam ou pedem-nos ajuda porque o seu filho não adormece antes das 23:00

Manjit Sidhu: Certo, certo. Sim, exatamente.

John Lubbers: Que outras preocupações?

Manjit Sidhu: Há os despertares noturnos, ou seja, acordar durante a noite e, por vezes, durante longos períodos de tempo.

John Lubbers: Entendi. Está bem. Obviamente, isso é óbvio. É bastante claro que se um indivíduo ou uma criança acorda três ou quatro vezes por noite, está a interromper o sono de toda a família e isso pode afetar toda a família, claro. E também a deles. E também a deles. E que mais?

Manjit Sidhu: E depois temos os comportamentos de interferência. Assim, quando acordam a meio da noite, chamam, saem da cama, gritam pelos pais, vão para o iPad ou para os videojogos, vêem televisão, brincam na cama, esse tipo de coisas, falam sozinhos.

John Lubbers: Entendi. Está bem. E lembro-me de algo que é provavelmente bastante comum e que pode não ser um problema para todos os pais com base nas suas práticas familiares. Algumas famílias podem estar bem com isso, outras podem estar um pouco mais preocupadas. Mas a ideia de dormir em conjunto, o que é isso?

Sevan Celikian: Dormir em conjunto é quando uma criança e os pais ou o prestador de cuidados dormem juntos e há pelo menos dois tipos de interacções sensoriais, como o toque, o som ou a visão. Por isso, muitas famílias valorizam o facto de dormirem juntos e, em alguns casos, preferem fazê-lo e gostam dele, o que é ótimo. Mas o co-sleeping reativo, como alguns investigadores salientaram, é feito mais como uma resposta a comportamentos desafiantes, em que usam o co-sleeping para lidar com distúrbios do sono. Por isso, é a esse tipo de co-sleeping que provavelmente vamos dar um pouco mais de ênfase.

John Lubbers: Entendi. Percebi. E só para eu me mentalizar, estamos a falar de um pai ou mãe que tem um quarto ou uma cama e uma criança que tem um quarto ou uma cama separados e depois essa interrupção ou a mudança da criança de dormir no seu quarto ou na sua cama para a cama ou quarto do pai ou dos pais. É isso mesmo. É isso que é dormir em conjunto.

Sevan Celikian: Sim. Ou quando um dos pais entra na cama da criança e dorme com ela, como reação. Exato.

Sevan Celikian: Muito bem. Nem sequer tinha pensado nisso. A última, que é interessante, é acordar demasiado cedo. Exato. E isso é essencialmente, acho que seria um tipo de coisa muito relativa. Se o plano ou horário familiar é acordar às 7:00 da manhã, mas a criança acorda às quatro ou às 10:00 da manhã, mas a criança acorda às seis ou sete, essa discrepância entre o plano e as práticas familiares e a hora a que o indivíduo acorda pode ser a causa do problema. Portanto, são estas as coisas de que estamos a falar em relação aos problemas de sono. Conhecemos a prevalência. Agora, como é que devemos abordar esta questão? Há alguma avaliação que devamos fazer? Qual deve ser o nosso primeiro passo?

Sevan Celikian: Podemos mergulhar diretamente num dos estudos que encontrámos e explorar o que os investigadores fizeram como parte da sua avaliação e como parte do seu plano de intervenção.

John Lubbers: Entendi.

Rei Reyes: Eles usaram a chamada ferramenta de avaliação e tratamento do sono ou SATT. Foi desenvolvido por Gregory Hanley, creio que em 2005, e é uma entrevista de avaliação funcional aberta, concebida para identificar problemas específicos de sono e outras variáveis ambientais que contribuem para os problemas de sono observados. Analisa aspectos como a história dos problemas de sono, a definição de objectivos de sono. Na verdade, é uma boa forma de definir objectivos de sono porque, por vezes, penso que, de acordo com os estudos que analisámos, alguns pais não estão realmente conscientes do que é adequado para o desenvolvimento em termos da quantidade de sono que o meu filho pode ter todas as noites e o que é realmente algo que deve ser considerado ao desenvolver um plano de sono.

John Lubbers: Essa é uma boa questão, Rei. Como profissionais, devemos ter isso em consideração. Os indivíduos com quem estamos a trabalhar, uma criança de três anos tem necessidades de sono muito diferentes das de uma criança de 12 anos. E depois, claro, temos os adolescentes, os adultos e os idosos, e todos eles têm necessidades de sono diferentes. Por isso, quando começamos a abordar esta questão numa perspetiva de avaliação e tratamento, devemos começar a ter em conta as necessidades de desenvolvimento. Por isso, penso que esse é um ponto muito importante.

Manjit Sidhu: E não dormir o suficiente está definitivamente correlacionado de forma positiva com problemas de comportamento.

John Lubbers: E também problemas de atenção, Manjit. Essa é uma óptima questão. Tinha-me esquecido disso. Quando estamos a trabalhar com os nossos filhos, se lhes estamos a ensinar competências e coisas e estamos a ter dificuldades com a atenção e em manter-nos na tarefa, talvez queiramos explorar a ideia de como dormem? Será que dormem bem e isso faz parte da explicação?

Manjit Sidhu: Exato.

Sevan Celikian: Sem dúvida. Portanto, para todos os profissionais, a ferramenta de tratamento de avaliação do sono ou SATT, desenvolvida por Hanley em 2005, é uma excelente ferramenta de avaliação funcional. Basicamente, é uma entrevista estruturada que recolhe muita informação sobre o problema de sono da criança e o historial dos seus objectivos de sono. Tal como o Ray referiu, identifica comportamentos específicos que interferem com o sono e até tem um menu, como lhe chamarei, no final, onde os pais e os profissionais podem escolher e personalizar uma intervenção com base nos resultados da avaliação do sono. Portanto, é sem dúvida uma ferramenta que vale a pena considerar e utilizar para os profissionais.

Sevan Celikian: Sim, concordo com isso, Sevan. Penso que também, é só para o nosso ouvinte, o nosso profissional, isto, oiça isto. É uma avaliação de 5 a 6 páginas, bastante abrangente à primeira vista, e faz perguntas como: quando está na cama, o seu filho tem dificuldade em ficar na cama ou quando está a dormir, o seu filho acorda a meio da noite? Sim. Não, em média, quantas vezes? Quantas noites por semana? Assim, dá uma boa avaliação do comportamento do sono.

Sevan Celikian: Sem dúvida. Assim, nos estudos que analisámos e na literatura que analisámos, descobrimos que o SATT era uma ferramenta de avaliação comummente utilizada para recolher mais informações sobre os problemas de sono. Definitivamente útil.

John Lubbers: E que tal um diário de sono? Acho que estás a ir por aí, Sevan, que tal isso?

Sevan Celikian: Sim, foi outra ferramenta utilizada na literatura que analisámos e esta estava mais direccionada para os pais. Neste método, os pais eram os colectores de dados. Basicamente, um diário do sono é exatamente o que parece. Os pais registavam as horas em que davam as boas noites, o número de sestas que a criança fazia durante o dia, a duração dessas sestas. Quantos despertares noturnos ocorreram, quanto tempo duraram esses despertares noturnos, se houve algum sono em conjunto. Por isso, há realmente muita informação útil, especialmente para efeitos de base e para ajudar a orientar a intervenção e para limitar um pouco os resultados.

John Lubbers: E, pessoal, quando falamos de um diário do sono, não estamos necessariamente a comparar com o SATT de Hanley, estamos a falar de algo que não é uma ferramenta formal já pré-criada, mas talvez seja algo que vocês, enquanto profissionais, desenvolveriam para o vosso cliente em particular, para a vossa família e para as suas necessidades. E, tal como o Sevan referiu, incluiria coisas como: "Muito bem, qual é a vossa rotina de sono? A que horas se deita? A que horas acorda? E todas as perguntas detalhadas poderiam ser feitas num documento Word ou numa folha de papel, ou de forma semelhante a um caderno que enviaria para casa, um daqueles cadernos de composição que podem ser dados à sua família e que poderiam ter uma entrada para cada dia com as perguntas. Trata-se de uma forma de começar a acumular a informação de que nós, enquanto profissionais, precisamos para começar a olhar para esta questão do ponto de vista do problema analítico comportamental.

Sevan Celikian: Sem dúvida. Obrigado, John. Temos o SATT, que é um instrumento de medição muito utilizado. Temos os diários do sono, que acabámos de discutir e que também são uma ferramenta muito útil. E, para efeitos dos estudos de investigação que analisámos, também foi utilizado um vídeo noturno com infravermelhos para captar dados em bruto. Tratava-se de câmaras instaladas em locais discretos e nos quartos das crianças, que registavam continuamente os comportamentos noturnos das crianças.

Rei Reyes: Então, eles pegaram numa certa percentagem das noites em que estão a recolher dados, cerca de 30%, e basicamente utilizam esses dados para o iOS, para que os pais estejam de facto a recolher dados precisos.

John Lubbers: Descreveram por que razão não recolheram dados durante um período de tempo sólido, como por exemplo, vamos recolher dados durante duas semanas. Descreveram porque é que fizeram uma amostragem e recolheram isso? Foi uma questão puramente prática de investigação, em que não podiam necessariamente obter todos os dados, ou foi uma questão de que é disto que precisamos? Ou será que falaram sobre isso nos artigos? Não me lembro.

Sevan Celikian: Penso que dependia da disponibilidade da câmara de vídeo e do número de erros e da montagem do equipamento. Houve algumas noites em que os pais se esqueceram de a ligar. Portanto, tudo isso desempenhou um papel importante.

John Lubbers: Muito bem. E qualquer pessoa que já tenha feito um estudo de investigação conhece as partes práticas da investigação que acontecem. Muito bem. Portanto, temos um par de boas avaliações que podemos utilizar. E se falássemos um pouco sobre as estratégias de intervenção actuais ou se falássemos sobre os estudos específicos e os participantes que lá estavam?

Sevan Celikian: Sim, penso que, no mínimo, John, vale a pena mencionar os estudos a que nos referimos antes de avançarmos. Na verdade, estamos a referir-nos a dois estudos diferentes que encontrámos. O primeiro estudo foi publicado na revista de análise comportamental aplicada na primavera de 2013, intitulado An Individualized And Comprehensive Approach To Treating Sleep Problems In Young Children (Uma abordagem individualizada e abrangente para tratar problemas de sono em crianças pequenas). Este estudo foi conduzido por C Sandy Jean, Gregory Handley e Lauren Blue da Western New England University. Esse estudo em particular centrou-se em três participantes, todos do sexo masculino, com idades entre os sete e os nove anos. Dois deles tinham perturbações do espetro do autismo. Esse é o primeiro estudo a que nos referimos, que provavelmente iremos aprofundar. O segundo estudo chama-se "A eficácia das intervenções baseadas na função do sono para tratar problemas de sono, incluindo a indesejada co-sleeping e crianças com autismo". Este estudo foi realizado por Laurie McClay, Karen France, Jacqueline Knight, bland, peed and hasty, e foi publicado em 2018 na Universidade de Canterbury, na Nova Zelândia.

John Lubbers: Era a revista de intervenções comportamentais?

Sevan Celikian: Creio que sim.

John Lubbers: Sim. Em 2018, está bem. Sim, gostei muito desse estudo. Ambos os estudos foram bons no sentido em que abordaram de forma bastante direta aquilo com que nos deparámos enquanto profissionais. O problema em ambos os estudos era um pouco diferente para nós, profissionais. É claro. Mais uma vez, acho que mencionou isto num, mas acho que o estudo do gene foi de 2013, certo, e o estudo Maclay é de 2018, portanto, um intervalo de cinco anos entre os dois estudos e depois disse que os participantes ou as crianças no estudo do gene tinham idades entre os sete e os nove anos e depois no Maclay era de dois a cinco anos, se bem me lembro.

Sevan Celikian: Exato, e havia sete participantes nesse estudo, todos eles com um diagnóstico de autismo. Ótimo.

Sevan Celikian: Excelente. Muito bem, fantástico. Agora devemos falar um pouco sobre as intervenções a nível global? Devemos falar sobre os pormenores do estudo? Na vossa opinião, qual é a próxima direção que queremos dar aos nossos ouvintes?

Sevan Celikian: Talvez uma visão geral dos participantes e do tipo de problemas de sono e objectivos que pretendiam atingir? Já falámos sobre os instrumentos de medição, que eram semelhantes em ambos os estudos. O SATT, os diários de sono, o registo noturno por infravermelhos.

John Lubbers: É uma óptima maneira de o fazer.

Sevan Celikian: Espetacular. No estudo genético, que contou com três participantes, os problemas de sono eram semelhantes em todos os participantes. Estes incluíam despertares noturnos, comportamentos que interferem com o sono e também acordar de manhã cedo ou, bem, já mencionei isso, os despertares noturnos e acho que me está a faltar um.

Rei Reyes: O atraso no início do sono da SD.

Manjit Sidhu: Lembro-me que dois deles também estavam a tomar medicamentos para dormir.

Sevan Celikian: Sim, sim, é isso mesmo. Penso que havia melatonina, Benadryl, e talvez um deles também estivesse a tomar Clondine.

Manjit Sidhu: Sim. Sim.

Sevan Celikian: Muito bem, malta. Falámos do artigo sobre o gene em termos de participantes e comportamentos problemáticos. Que tipo de coisas é que vimos no artigo da Maclay? O que é que eles acrescentaram à tabela em termos de participantes e comportamentos problemáticos?

Rei Reyes: Muito bem. No estudo Maclay, os participantes são sete famílias da Nova Zelândia. Todas as crianças têm um diagnóstico formal de Perturbações do Espectro do Autismo. As idades variam entre os dois e os cinco anos. Havia cinco rapazes e duas raparigas. As crianças não eram vocais ou comunicavam com um máximo de duas a três palavras. Os pais relataram que as crianças dormiam juntas e que apresentavam qualquer outro tipo de perturbação comportamental do sono, como sono prolongado, atraso no início do sono, despertares noturnos frequentes ou prolongados e/ou despertares matinais. Em termos de medicação, duas das sete crianças continuaram a tomar três miligramas de melatonina durante todo o estudo. Uma das sete crianças começou a tomar trime met cuisine durante a intervenção.

John Lubbers: Entendi. Muito bem. Mais uma vez, só para salientar, para o nosso ouvinte, que o estudo dos genes era mais para as crianças dos sete aos nove anos e o McClay é para as crianças mais novas, dos dois aos cinco anos, certo?

Rei Reyes: Sim.

John Lubbers: Está bem. E depois em Gene foram três rapazes. Em Maclay, era uma mistura um pouco diferente. Talvez quatro rapazes e três raparigas ou assim.

Rei Reyes: Um rapaz e uma rapariga. Uma rapariga. Os seus irmãos ainda dormiam ao sol. Partilhavam um quarto.

John Lubbers: O mesmo agregado familiar. Muito bem. O mesmo agregado familiar. Ótimo. Muito bem, então global. Vamos falar um pouco sobre as intervenções gerais globais que existem neste mundo de problemas de sono?

Rei Reyes: Bem, vamos começar pela forma como as coisas estão a ser feitas. Na maioria das vezes, as nossas famílias recorrem ao médico ou ao pediatra para resolver este problema do sono. E, infelizmente, os estudos mencionam que nem todos os médicos são realmente versados nesta área, abordando os distúrbios do sono entre os indivíduos mais jovens e o curso típico do tratamento é, bem, eles dizem que eles vão superar isso, o que não vai acontecer e se eles realmente recebem algo, é uma medicação prescrita em cerca de 50% do tempo, o que já é bastante alto 50% também foi mencionado que em 75% do tempo as crianças são recomendadas a ter ajudas para dormir sem receita médica. Portanto, é aí que está a mentalidade das pessoas e é por isso que queremos sair dessa mentalidade e entrar numa intervenção de sono baseada na ABA e é por isso que estamos aqui.

John Lubbers: Excelente. Sim, acho que isso é importante. Provavelmente, como profissionais, sabemos, mas, caso não saibamos, é importante referir que existe uma intervenção comportamental para os nossos filhos com problemas de sono, para os nossos filhos do espetro, que existem ferramentas de avaliação, que existe uma função ou práticas baseadas em provas e que a medicação nem sempre é a primeira opção ou a opção correcta para o tratamento das nossas crianças com quem estamos a trabalhar. Portanto, são pontos muito bons. Certo? Muito obrigado.

Sevan Celikian: Sim, sem dúvida. E o que é fantástico nos dois estudos que encontrámos é que ambos utilizam os métodos de avaliação, avaliações comportamentais funcionais para identificar as funções do comportamento problemático, que em muitos casos era a atenção social, e também para personalizar pacotes de tratamento para cada criança. Por isso, talvez possamos analisar algumas das diferentes intervenções que foram utilizadas em ambos os estudos e aprofundar um pouco essa questão.

Sevan Celikian: Podemos falar um pouco mais, malta? Penso que isto é importante para nos podermos aproximar um pouco mais. Sevan, referiu que analisaram as funções, as hipóteses funcionais do comportamento e, na sua esmagadora maioria, a hipótese funcional para o comportamento derivado das avaliações era a atenção, por vezes o acesso ou o tangível e, por vezes, a fuga. Não é verdade?

Sevan Celikian: Exato.

John Lubbers: Lembra-se de alguma coisa? Não me lembro agora. Estou a olhar para isto agora, para a informação, não me lembro se houve algum reforço automático ou sensorial.

Manjit Sidhu: Não houve o estudo genético.

John Lubbers: Qual foi a prevalência disso, Manjit? Lembra-se de quê? Dos três, foi um, dois ou três ou lembra-se agora de cabeça?

Manjit Sidhu: Um, de certeza. Poderiam ter sido dois.

John Lubbers: Muito bem. Interessante. Muito bem. Falaram um pouco sobre isso ou lembra-se do que disseram a esse respeito?

Manjit Sidhu: Eles falaram sobre isso em termos de um dos maiores, creio que era acordar a meio da noite e falar de si próprio.

John Lubbers: Interessante. Sim. Acho que a minha curiosidade é saber como é que um problema de sono serve uma função automática ou sensorial. O que é isso? Teria de coçar a cabeça e pensar sobre isso. Mas deu um ótimo exemplo de um, que é o de uma criança que acorda e se auto-estimulou, batendo as mãos ou falando sozinha.

Manjit Sidhu: Exatamente. Sim. Portanto, basta olhar para ele neste momento, brincar com a roupa, com as cortinas, balançar o corpo para a frente e para trás, abanar a cabeça, saltar ou correr pela sala.

John Lubbers: Hmm. Interessante. E este foi um participante em particular.

Rei Reyes: Lembro-me que, no estudo dos genes, havia uma criança específica que tinha esse tipo de comportamento e nenhuma no estudo Maclay.

John Lubbers: McLay correto. Sim. E esses são os mais novos. Mais uma vez, os de dois anos, os de cinco e os Maclay.

Manjit Sidhu: E para este participante em particular no estudo genético, os despertares noturnos eram muito prolongados devido à auto-estimulação.

John Lubbers: Muito interessante. Falámos um pouco sobre as funções e outra coisa importante a mencionar sobre as funções é que a maioria dos estudos concluiu que o comportamento tinha múltiplas funções. Assim, para além da atenção, penso que a atenção era uma função para quase todos os participantes em ambos os estudos. Por vezes, é encontrada fuga, ocasionalmente é encontrado acesso ou um desses dois. E no exemplo que o Manjit acabou de nos dar, havia um participante em particular que tinha uma função automática ou auto-estimulatória. E quanto às intervenções, malta? De que é que gostamos globalmente? De que estamos a falar no que diz respeito a intervenções, tipo de coisas que fazemos?

Rei Reyes: Para o atraso no início do sono, a intervenção é bastante semelhante. Basicamente, só para rever, o atraso no início do sono é enviar um beijo de boa noite ao seu filho às sete horas, mas ele não dorme realmente até às dez, pelo que um tema comum para esta intervenção é garantir que a criança está motivada, que dorme mais motivada. Certo? Assim, o que fazem é mudar a brincadeira com a hora, a hora a que a criança é efetivamente enviada para a cama. Por isso, no exemplo que acabei de referir, mandam desejar boa noite à criança às 10 horas, porque a criança tem mais probabilidades de adormecer poucos minutos depois das 10 horas.

Sevan Celikian: É mais próximo do seu sono real.

Rei Reyes: O tempo de sono efetivo e, depois, a partir daí, continuam a recuar. Continuam a recuar até o objetivo do tempo de sono ser atingido. Pelo que percebemos, isto funciona realmente no tratamento do atraso no início do sono.

Sevan Celikian: Também não é muito difícil de implementar.

Rei Reyes: Sim. Está mesmo a mudar o tempo sozinho Quantos miúdos são estes? 10 crianças. Portanto, para o atraso no início do sono, só isto resolve o problema. Resolve o problema, o que faz sentido.

John Lubbers: Então, do que estamos a falar em termos de comportamento analítico, estamos a falar de dois processos.

Sevan Celikian: A estabelecer um pouco as operações.

John Lubbers: Sim, as operações de motivação e a criação de uma situação talvez um pouco, não quero dizer de privação, não sei. Mas esse é realmente o termo técnico.

Sevan Celikian: Estabelecendo o valor do sono. Estão a aumentar o valor do sono. As sestas podem, por vezes, diminuir o valor do sono.

John Lubbers: Pode ser a abolição. Sim, podem definitivamente diminuir. Sim, sem dúvida.

Rei Reyes: Portanto, é realmente uma daquelas coisas sobre as quais temos de falar com as nossas famílias enquanto profissionais. Por exemplo, compreendo que estejam a dar prioridade às sestas. No entanto, se as sestas se estão a tornar problemáticas durante a noite, se repararem nas horas de sono, então temos de tratar disso. E isso é uma coisa que, pelo menos para mim, às vezes, bate na parede com as famílias, como deixar de fazer a sesta à tarde só para que possam dormir melhor à noite.

John Lubbers: Isso é difícil e, se olharmos para isso, podemos aprofundar um pouco a questão, mas se olharmos para isto da perspetiva dos pais, por vezes, a sesta da tarde pode ser um reforço negativo do seu comportamento de deixar o indivíduo, a criança dormir. É quando eles cozinham.

Manjit Sidhu: Quando fazes as tuas tarefas.

John Lubbers: Sim, sim. Pagar contas, fazer telefonemas, todo esse tipo de coisas. Por isso, às vezes é difícil para nós, profissionais, conseguir que um pai sofra um pouco a curto prazo para ganhar a longo prazo. É um desafio.

Rei Reyes: Sim, temos de nos certificar do que eles realmente querem, porque não se pode ter as duas coisas e tem de haver um compromisso algures para obter alguns ganhos.

John Lubbers: Isso é falar do, do aspeto da validade social, certo? Estamos a falar de validade social. Isto é importante para si? Falámos um pouco, quero apenas referir que falou sobre a formação de pessoal. Foi uma das coisas em que começaram com o problema do início do sono, em que começaram com a hora de deitar às oito horas, mas a hora real de dormir era às 10 horas, por isso vamos aproximar-nos das 10 e depois voltar a aproximarmo-nos das oito. Descreveram mais pormenores sobre como pensavam que isso funcionaria idealmente?

Rei Reyes: Cada criança tinha contingências de papel diferentes para a forma como recuava, mas principalmente se a criança adormecesse num período de X minutos, recuava o tempo.

Sevan Celikian: Cerca de 15 a 30 minutos.

Rei Reyes: 15 a 30 minutos até, acho que pelo que lemos, foi feito de forma bastante simples.

Sevan Celikian: Reforçar as aproximações.

Rei Reyes: Aproximações e obras. Só isso já é uma intervenção muito poderosa. Só isso já faz uma grande diferença, pelo menos no que respeita ao atraso no início do sono.

John Lubbers: Sim, é modificar o ambiente para alterar o comportamento, e esse é um ótimo exemplo. Para nós e para a análise comportamental, adoramos esse tipo de coisas porque não são mais naturalistas. Não são demasiado intrusivas. Normalmente, têm maior validade social, maior aceitação do tratamento e esse tipo de coisas que são importantes para nós. Portanto, sim, essas intervenções antecedentes são óptimas. E quanto a outras intervenções antecedentes também? Há outras coisas que gostaríamos de salientar numa perspetiva global.

Sevan Celikian: Sim, uma óptima utilização do reforço não contingente. Os investigadores depararam-se com este problema com a maioria dos participantes: depois de lhes ser dito boa noite, os participantes procuravam a atenção dos pais, faziam perguntas, chamavam por eles e também tentavam ter acesso a objectos tangíveis, brinquedos, tablets, coisas desse género. Assim, em ambos os estudos, foi estabelecido um período de tempo antes da hora de deitar, no qual ocorria uma interação social rica entre os pais e as crianças, que tinham acesso livre à conversa com os pais, fazendo perguntas, respondendo a perguntas, tendo acesso a livros, alguns brinquedos diferentes, talvez alguns aparelhos electrónicos. E depois, quando se dava as boas-noites, tudo isto era retirado. O objetivo era reduzir a motivação para se envolverem em comportamentos que interferem com o sono, especialmente os de função tangível, os de função de atenção social, enquanto estão na cama, com a ideia de que ficariam saciados com essa rica programação de atenção antes de se deitarem. Portanto, não havia privação. Por isso, agora estamos a falar de saciedade em vez dessa privação.

Manjit Sidhu: E esse método também funcionaria muito bem com o reforço automático. Deixa-os correr pelo quarto, deixa-os bater ou balançar o teu corpo. Depois de se envolverem, têm 30 minutos para fazer tudo isso e depois é como, ok, agora é hora de dormir, isso também ajuda a diminuir o valor do reforço automático.

John Lubbers: Já percebi. Estes comportamentos de função atencional em relação ao início do sono com reforço não contingente num momento planeado à noite antes de dormir, perto da hora de dormir, em que a criança estava apenas absorvida na atenção e o que quer que quisesse dos pais era eficaz. E que tal uma, aqui está outro tipo de abordagem analítica comportamental interessante. Eu fico sempre a sorrir com estas coisas fantásticas, mas e os tipos do relógio de crescimento? Isso foi algo que foi mencionado no estudo de McClay. O que é que isso, como é que eles usam isso?

Manjit Sidhu: É um relógio digital com um ecrã grande, que indica o sol, o que significa que está na hora de acordar, ou as estrelas e a lua, o que indica que está na hora de dormir. Basicamente, serve para distinguir entre a noite e a manhã, olhando visualmente para ele.

John Lubbers: Ia agora dizer, Sevan, que me faz rir, que me faz rir que exista e que esteja por aí. Adoro-o. Quero dizer que acho ótimo que tenhamos, ou que alguém tenha inventado, um relógio que indica o dia e a noite para os nossos indivíduos, incluindo crianças que precisam de algo para facilitar a discriminação de estímulos e SDs e S Deltas. Acho que é espetacular.

Sevan Celikian: Exatamente. E os resultados do FBA, especialmente no estudo Maclay, indicaram que a maioria das crianças deste estudo tinha dificuldade em discriminar as horas de sono das horas de vigília. Portanto, o relógio de crescimento funciona como um estímulo discriminativo para dormir ou acordar.

John Lubbers: Sei que isto é um pouco prematuro, mas já que estamos a falar do assunto, tivemos alguma discussão nos artigos sobre o modo como isso funcionou? Começou a ter propriedades de estímulo discriminativo com alguns dos participantes?

Rei Reyes: Não creio que tenha sido falado. Estávamos apenas a falar sobre isto. Funcionou?

Sevan Celikian: Bem, no estudo Maclay, a intervenção foi implementada como um pacote, pelo que o efeito do tratamento foi registado e medido. Não houve uma abordagem faseada, com uma intervenção de cada vez. Por isso, é um pouco difícil diferenciar qual o componente específico que teve os efeitos mais profundos, mas usá-lo com alguns dos participantes.

John Lubbers: Seria interessante, a dada altura, replicar um pouco este estudo, mas replicar realmente os componentes da intervenção para ver o que acontece. Uma análise de componentes para o fazer. Seria muito fixe. Muito bem, tivemos esse reforço positivo. O que é que temos sobre extinção e intervenções baseadas em consequências? Alguma coisa em relação a isso?

Sevan Celikian: Sim, foi utilizada a extinção, chamaram-lhe ignorar planeado, ou seja, uma forma modificada de extinção e foi um seguimento do desaparecimento gradual da presença dos pais. Por isso, talvez devêssemos falar primeiro sobre essa componente, porque foi o que utilizaram no estudo Maclay e, especialmente, se o facto de dormir em conjunto ou o acesso à atenção dos pais fosse uma variável de reforço. Foi implementado um horário de visitas dos pais baseado no tempo. Assim, os pais disponibilizavam-se abertamente, independentemente do comportamento e do incremento de tempo. Penso que era de um em um minuto, de cinco em cinco minutos, de dez em dez minutos, e depois, progressivamente, esses intervalos de tempo foram diminuindo, de modo a ficarem mais espaçados. E isso também estava a funcionar, de certa forma, como um reforço não contingente. Por isso, de certa forma, retirou a motivação às crianças para deixarem as suas camas e tentarem dormir em conjunto. Durante esse período, os pais foram instruídos a manter expressões faciais neutras, a minimizar o contacto visual e a guiar suavemente a criança de volta para a cama, com uma intenção mínima, se ela saísse da cama durante essas visitas.

John Lubbers: Então esta é a fase de ignição planeada e a fase de extinção no pacote de componentes, certo?

Sevan Celikian: Sim. Sim.

John Lubbers: Está bem. Muito bem. Portanto, durante o ignorar planeado, basta redireccioná-los quando. Esclareçam-me, não me lembro especificamente deste estudo, mas quando houve pequenos intervalos de atenção, foi durante o sono, o que deveria ter sido a hora de dormir, ou foi antes?

Sevan Celikian: Acho que foi logo a seguir ao "boa noite". No estudo de Maclay, os pais visitavam-nos ou sentavam-se na cadeira ao lado da cama da criança e depois afastavam-se gradualmente. Portanto, há duas coisas a acontecer. Há um horário de visita dos pais que foi utilizado e depois houve também um desvanecimento efetivo da presença.

John Lubbers: Sim. Sim. Portanto, é realmente interessante que o desvanecimento desse programa de reforço, retirando-se a si próprios, também fizesse parte do pacote, e parece que o fizeram de forma bastante sistemática. Mais uma vez, isto baseia-se em princípios sólidos de análise comportamental e práticas baseadas em provas. É muito bom ver isso.

Sevan Celikian: Sim, sem dúvida, foi dada muita ênfase ao estabelecimento e manutenção de um ambiente de sono consistente. Todos os investigadores se concentraram em estabelecer condições em que as mesmas condições em que a criança adormece e as mesmas condições devem estar presentes quando a criança acorda. Por exemplo, se uma criança acorda a meio da noite, não queremos ter um iPad ao alcance dos braços. Para isso, os investigadores criaram uma rotina de limpeza antes de dormir, o que permitiu fazer algumas coisas diferentes. Tornava os objectos inacessíveis durante o sono, de modo a evitar distracções. Assim, mesmo antes da oferta de boa noite, pedia-se às crianças que guardassem os seus brinquedos. Acho que era num saco ou numa caixa. Isso não só tornava alguns desses objectos inacessíveis durante o sono, como também funcionava como um estímulo discriminativo que indicava que, "está na hora de dormir, agora estas coisas estão a ser guardadas e não vão estar disponíveis mesmo que eu acorde a meio da noite". Por isso, este foi um ambiente interessante para a modificação. Também é bastante fácil de implementar. Não é uma intervenção muito exigente.

Manjit Sidhu: Havia um participante no estudo genético que costumava adormecer a ouvir música, e depois os pais iam lá e desligavam a música, tiravam os auscultadores. Por isso, quando acordava a meio da noite, não sabia como voltar a dormir, porque a música já não estava lá. Por isso, o que mencionou anteriormente, Sevan, sobre o ambiente consistente, é muito importante. Por isso, penso que, nessa intervenção, eles, corrijam-me se estiver enganado, mas quero dizer que começaram a pôr música branca. Assim que os pais saíram do quarto, foi ligado mesmo antes de saírem e depois foi desligado quando o participante acordou de manhã, por isso esteve a tocar durante toda a noite.

John Lubbers: Também houve uma participante no estudo Maclay, uma menina de 4 anos e 5 meses que participou neste estudo que ouvia a mãe sussurrar-lhe para adormecer e que foi substituída por sons do oceano, sons das ondas do mar, para que se pudesse ouvir que era uma espécie de ruído branco, e por isso é um pouco um reforço diferencial de um comportamento alternativo ou apropriado ou talvez até um comportamento mais logisticamente possível, em vez de a mãe ou o pai sussurrarem e cantarem para os nossos filhos adormecerem todas as noites. Isso é um pouco mais fácil de gerir. Podemos ligar o rádio.

Sevan Celikian: Foram utilizadas histórias sociais, especialmente no estudo Maclay, e essa é uma óptima ferramenta de análise comportamental que utilizamos em muitos comportamentos. Portanto, eram individualizadas. Incluíam fotografias e textos que descreviam os passos necessários ou esperados das crianças em relação à rotina da hora de deitar e outras expectativas em relação ao sono, como dormir de forma independente. E também indicavam quaisquer recompensas ou reforços que receberiam por dormirem bem ou por cumprirem os seus objectivos de sono. Esta foi uma ferramenta utilizada.

John Lubbers: Alguns dos princípios envolvidos nas histórias sociais são como a modelação, certo? Portanto, para nós, profissionais, gostaríamos de olhar para isto da perspetiva do que torna a modelação mais bem sucedida? Bem, se nos observarmos a fazer algo, normalmente é o mais bem sucedido. No entanto, por vezes isso não é possível. Por outro lado, ou em alternativa, por vezes, se virmos alguém que é altamente motivador e o que estamos a falar aqui é se uma, temos uma criança mais nova que gosta muito da mulher maravilha ou do capitão América e vê a mulher maravilha ou o capitão América a imitar esse tipo de coisas ou os ursos Bernstein ou o que quer que seja que seja motivador ou interessante, os wiggles ou o que quer que seja, podemos utilizar esse interesse, essa motivação e esses princípios de modelagem para maximizar realmente a eficácia das histórias sociais.

Sevan Celikian: Sem dúvida. Portanto, isso abrange, quero dizer, todas as diferentes intervenções são a maioria para ambos os estudos.

Rei Reyes: Em ambos os estudos, houve alguma formação dos pais para as famílias, para que pudessem ter uma ideia das suas expectativas quando implementassem a intervenção. Lembrem-se que isso é muito importante, pois trata-se de intervenções implementadas pelos pais.

Sevan Celikian: Óptima lembrança. Todos eles foram implementados pelos pais.

Rei Reyes: Houve também uma comunicação contínua entre a família e os seus investigadores ao longo da intervenção, o que para nós equivale a uma formação contínua dos pais ao longo do processo.

John Lubbers: (EN) Penso que é apenas um comentário sobre a qualidade dos estudos. Ambos os estudos incluíram declarações de informação ou dados sobre a concordância do observador interno. Assim, a variável independente foi a integridade do tratamento medida, a variável dependente foi medida, pelo que todos eles eram metodologicamente adequados ou altamente sólidos. Mesmo tendo em conta as dificuldades de medir uma espécie de, não quero dizer um comportamento encoberto, mas é um comportamento aberto, mas é um comportamento meio difícil de medir porque está a acontecer em casa de alguém ou numa clínica à noite.

Sevan Celikian: Além disso, para acrescentar a algumas das medidas que mencionou, a aceitabilidade do tratamento de John também foi medida no estudo Maclay e os investigadores descobriram que, de todas as pessoas que completaram a intervenção, os pais, em geral, referiram que as intervenções eram aceitáveis, eficazes e claras de compreender. No entanto, consideraram que as intervenções exigiam muito esforço e tempo, o que não é muito surpreendente. Mas, sim, como nota positiva, os pais apoiaram as intervenções em termos de clareza, facilidade de implementação e eficácia.

John Lubbers: Sim, isso não deve ser surpresa para nenhum dos nossos analistas de comportamento ou profissionais. A maior parte das nossas coisas requerem muito esforço e energia para serem feitas e, certamente, à partida, e isso é normalmente uma troca, como mencionámos anteriormente, é que se tem de colocar alguma energia à partida para se poder colher os benefícios ao longo do tempo. Por vezes, isso é mais fácil de transmitir e cada família e cada pai é diferente e as suas circunstâncias mudam de momento para momento. Numa determinada altura das suas vidas, podem ter muito stress familiar adicional. Os avós podem estar doentes, pode haver mais stress no trabalho, alguém pode ter um grande prazo a cumprir ou o que quer que seja. Assim, um pai pode ou não ser capaz de se concentrar neste tipo de coisas e, claro, sabemos que, como profissionais, temos de escolher o momento mais adequado para além destas coisas que exigem tanto esforço.

Sevan Celikian: É verdade.

John Lubbers: Então, de que é que devemos falar a seguir? Devemos falar sobre os resumos gerais das intervenções? Não calculámos os tamanhos dos efeitos, mas quase toda a gente beneficiou com a intervenção. Alguns miúdos desistiram. Talvez devêssemos rever essa informação e para onde devemos ir? O que é que devemos deixar para o nosso profissionalismo como conclusão depois disto?

Sevan Celikian: De um modo geral, os resultados foram positivos em todos os domínios. Podemos apresentar algumas melhorias realmente significativas. Talvez apenas alguns exemplos, porque há muitos participantes diferentes para analisar. Vamos dar um exemplo do estudo genético. Um dos participantes, Walter, era um rapaz de sete anos com desenvolvimento típico. Estava a ter um atraso no início do sono. Falava sozinho, levantava-se da cama, andava à volta do pacote de tratamento. Algumas das intervenções que mencionámos anteriormente foram reunidas num pacote para ele. A sua hora de deitar foi adiantada uma hora. Foi-lhe permitido o acesso a todos os seus objectos e actividades preferidos durante pelo menos 20 minutos antes de se preparar para dormir. O atraso no início do sono diminuiu de 55 minutos para cerca de 22 minutos. Os seus comportamentos que interferem com o sono diminuíram para níveis próximos de zero e mantiveram-se nas condições de acompanhamento em todas as formas.

John Lubbers: O sono que interfere é o andar de um lado para o outro e a conversa.

Sevan Celikian: Falar sozinho, andar de um lado para o outro, sentar-se na cama, envolver-se em estereotipias e também o despertar noturno diminuiu de cerca de 12 minutos na linha de base para quatro minutos e depois para zero durante o acompanhamento, pelo que os resultados foram realmente positivos para este participante em particular. Eis outro exemplo: um rapaz de nove anos com perturbações do espetro do autismo, também ele objeto do estudo genético. Apresentou atraso no início do sono e despertares noturnos prolongados. Estereotipia, incluindo balançar o corpo, abanar a cabeça, manipulação repetida de objectos, birras ocasionais. O meu pacote também foi preparado para ele. A hora de deitar avançou uma hora e meia no início do tratamento. Foi assim que se estabeleceu o valor do sono. Os pais permitiram que ele se envolvesse em estereotipia durante 30 minutos antes da rotina da hora de deitar, de modo a diminuir o valor da estereotipia durante o tempo em que ele está na cama a dormir.

Sevan Celikian: Depois do lance da meia-noite, todas estas actividades e objectos eram restringidos. Os pais interrompiam gentilmente a estereotipia e guiavam-no de volta para a cama. A atenção mínima, a expressão facial neutra e os resultados do SATT indicavam que ele tinha uma dependência da música para dormir. Por isso, os pais ligavam um leitor de CD, Manjit, acho que já referiu este exemplo, e punham música a tocar durante cerca de 45 minutos quando lhe davam as boas noites. Os investigadores pediram aos pais que eliminassem a música para manter um ambiente consistente durante toda a noite, com a lógica de que, uma vez que o estímulo da música não estava presente durante toda a noite, os breves episódios de despertar noturno estavam a transformar-se em despertares completos. Por isso, penso que substituíram a música por ruído branco nesse caso. Assim, o atraso no início do sono diminuiu de cerca de 16 minutos para oito minutos. Isso representa uma redução de 50%. Os comportamentos que interferem com o sono diminuíram para níveis quase nulos durante o tratamento e os despertares noturnos diminuíram de uma linha de base de 26 minutos para 22 minutos. No entanto, a maior parte desses 22 minutos foram de vigília silenciosa, pelo que os seus olhos estariam abertos, mas ainda estaria na cama. Já percebi. Estes são apenas alguns exemplos de alguns dos resultados positivos do estudo genético.

John Lubbers: Sendo nós os profissionais objectivos que somos, provavelmente deveríamos analisar algumas das situações em que as coisas não funcionaram de forma ideal ou em que os pais desistiram. Assim, podemos olhar para isso na nossa perspetiva de profissionais e ver se conseguimos antecipar algum problema. Lembro-me de que houve e já falámos um pouco sobre isto, mas talvez valha a pena voltarmos a discutir o assunto. Houve alguns pais que desistiram, correto?

Sevan Celikian: Sim. No estudo Maclay, havia dois, se bem me lembro.

John Lubbers: Isso foi principalmente devido à dificuldade de intervenção, em particular, foi a ignorância planeada que foi difícil para estes pais implementarem.

Sevan Celikian: Pode ter havido outros factores pessoais que os levaram a desistir também.

Rei Reyes: Os autores mencionaram a existência de alguns factores pessoais que podem ter estado em vigor nessa altura. Havia no estudo, mas os autores disseram que tinham mencionado que, a partir dos dados que recolheram até agora para essas duas famílias, parece que elas também estavam a ter dificuldades durante a implementação da intervenção

John Lubbers: Ignorar planeado. Sim, penso que, lendo nas entrelinhas deste estudo, e sei que provavelmente não o deveríamos fazer, mas vou tomar a liberdade de o fazer, é provável que tenha havido algumas coisas, como disse há pouco, que talvez tenham sido stress adicional no trabalho ou na família, membros da família doentes ou stress financeiro, ou qualquer outra coisa que tenha tornado o início e a implementação deste pacote de tratamento não ideais. Por isso, mais uma vez, a mensagem a reter é provavelmente algo que devemos ter em consideração, como sempre fazemos quando iniciamos um pacote de tratamento.

Rei Reyes: Sim. E, sobretudo, temos de ter em conta as idades dos nossos participantes nos estudos de Maclay, os seus filhos eram muito mais novos do que nos estudos de género. Pode ser mais difícil para estes pais manterem-se fiéis, manterem-se firmes, enquanto o seu filho de dois anos está a ter um ataque às 3:00 da manhã, quero dizer, qualquer pai terá dificuldade em lidar com isso. Por isso, sabem, eu,

Sevan Celikian: E claro que estou a ver isso. Sim, isso faz sentido. Isso é muito, muito lógico. Sim. Então, o que devemos fazer agora, pessoal, devemos mostrar, resumimos tudo para os nossos profissionais no programa, damos algumas dicas e orientações ou o que acham? Há mais alguma coisa que queiramos realmente explorar ou expor aos nossos ouvintes?

Sevan Celikian: Sim, parece-me um bom plano, John, e também queria salientar que gosto muito da forma como os investigadores, especialmente o estudo genético, referiram este aspeto e vou ler esta citação: "O tratamento comportamental, em oposição ao tratamento farmacológico dos problemas de sono pediátricos, começa com uma análise do comportamento-alvo através da lente de uma contingência. Continuam a dizer que estamos interessados no comportamento de estar deitado calmamente na cama e adormecer. Procedimentalmente, concentramo-nos no desenvolvimento de um período de quietude comportamental ou de estar deitado tranquilamente na cama, porque essa é uma dimensão mensurável que precede sempre o comportamento-alvo de adormecer. Os investigadores referem ainda que os estímulos discriminativos que muitas vezes levam ao adormecimento incluem quartos pouco iluminados, temperaturas frescas, almofadas específicas, cobertores, animais de peluche a embalar ou a simples presença de um dos pais. Achei fantástica a forma como os investigadores adoptaram uma abordagem analítica do comportamento. Definiram operacionalmente todos os comportamentos-alvo e os comportamentos problemáticos e analisaram-nos através de uma lente de contingências e de uma lente de identificação de funções para estes comportamentos. Achei que isso foi ótimo para nós, analistas do comportamento.

John Lubbers: Sim, é realmente importante para nós, no sentido em que estamos a olhar para ele em termos de identificação, estamos a defini-lo operacionalmente, estamos a olhar para as condições antecedentes, estamos a olhar para as funções que o comportamento serve e estamos a desenvolver uma intervenção ou uma intervenção composta que tem múltiplos componentes que abordam esses antecedentes e essas funções comportamentais. E, tal como mencionámos anteriormente, a formação dos pais é uma componente importante. Tal como acontece com tudo o que diz respeito ao treino do bacio, à alimentação, à intervenção comportamental, ao ensino de competências, a todo este tipo de coisas. A formação dos pais é uma componente importante para as nossas famílias. Por isso, temos de não esquecer que essa é uma parte importante do que oferecemos à nossa família.

Sevan Celikian: Sem dúvida. E para os profissionais, e eu próprio como profissional, tenciono começar a utilizar diários do sono para os pais registarem e acompanharem a informação sobre os comportamentos de sono dos seus filhos. E também encorajamos a utilização do SATT. Trata-se de uma ferramenta de avaliação funcional muito útil que recolhe muita informação para ajudar a orientar as intervenções baseadas no sono. Por isso, eu própria, enquanto profissional, tenciono integrar mais esta ferramenta na minha prática.

John Lubbers: As minhas conclusões e digam-me se têm mais alguma para os nossos ouvintes, mas as minhas conclusões estão a começar por uma perspetiva muito global e de alto nível, é que, para confirmar um pouco que os problemas de sono podem ser abordados analiticamente e com intervenções comportamentais e que também podem ser bem sucedidos, existe uma ferramenta formal de avaliação estruturada, uma ferramenta semi-estruturada, que é o SATT de Hanley e também existe uma ferramenta menos estruturada que é o diário do sono. Portanto, há formas de avaliar. Existem práticas de intervenção baseadas na evidência. Portanto, temos esse tipo de coisas e estas baseiam-se em, sabe, reforço positivo, ignorar planeado, alterar a motivação, variáveis motivadoras e operações motivadoras e no que diz respeito à privação e à saciedade e estas coisas estão bem estabelecidas na nossa literatura. E também que, necessariamente, se tivermos um cliente ou alguém que tenha um problema com o sono e que, numa família, nos traga isso como uma preocupação, podemos ter uma espécie de discussão com eles, que existem alternativas a uma abordagem de tratamento médico. Não estou a dizer que isso é errado, mau ou que não se pode fazer. Só estou a dizer que, quando queremos apoiar melhor as nossas famílias, podemos chamar a sua atenção para o facto de poderem ser oferecidas algumas coisas que não são medicinais, não farmacológicas, não médicas e que podem ser intervenções comportamentais. Portanto, estas foram algumas das grandes conclusões que eu gostaria de deixar. Está a faltar-me alguma coisa, pessoal?

Manjit Sidhu: Não, acho que já falaste de tudo, John.

John Lubbers: Muito bem, acho que devíamos agradecer aos nossos ouvintes por terem ouvido o nosso podcast hoje. Como sempre, se tiverem pedidos, perguntas, comentários ou qualquer outra coisa para um futuro podcast ou sobre este podcast, visitem-nos no website e façam alguns comentários ou peçam alguma informação adicional ou façam sugestões. Ficaríamos muito contentes por vos ouvir, porque este é realmente um podcast para vocês, para os ouvintes. Apesar de nos ajudar consideravelmente como profissionais, esperamos que vos ajude da mesma forma. Em última análise, é para si. Por isso, estamos a fornecer este tipo de serviço para que a análise comportamental seja divulgada em formatos de média (ou seja, podcasts), o que é fácil para nós quando estamos no comboio ou num avião ou numa viagem de ida e volta ou onde quer que estejamos e precisamos de nos expor a algum tratamento, análise comportamental ou abordagens analítico-comportamentais. Podem sempre aceder a este tipo de material através de podcasts. Por isso, entrem em contacto connosco e, de resto, muito obrigado e desejamos-vos boa sorte para tudo.

Sevan Celikian: Obrigado a todos. Esperamos que vos tenha sido útil. Obrigado.

Manjit Sidhu: Obrigado pela vossa atenção.