Investigação sobre as dificuldades de utilização do sanitário nos indivíduos que vivem com perturbações do espetro do autismo

Introdução: Este podcast é-lhe oferecido pelo LeafWing Center. Ajudando crianças e famílias desde 1999. Trazido até si pela equipa de Tratamento Clínico do LeafWing Center, este é o Podcast de Profissionais de Tratamento do Autismo.

Sevan Celikian: Olá a todos e bem-vindos ao podcast do LeafWing Center. Aqui, estamos interessados em todos os assuntos relacionados com a ABA e com o autismo. O meu nome é Sevan Celikian, sou BCBA no centro Leaf Wing e estou aqui com os meus colegas.

Rei Reyes: O meu nome é Rei Reyes. Sou uma BCBA.

John Lubbers: Olá a todos. O meu nome é John Lubbers e sou analista comportamental certificado pelo LeafWing Center.

Manjit Sidhu: Chamo-me Manjit Sidhu e sou também analista comportamental no LeafWing Center.

John Lubbers: De que é que estamos a falar hoje?

Rei Reyes: Exatamente. De que é que estamos a falar hoje?

Manjit Sidhu: Treino do bacio.

John Lubbers: Temos de fazer o nosso melhor para não sermos desagradáveis com as piadas, certo?

Rei Reyes: Mas é difícil. É uma das dificuldades com que nos deparamos quando trabalhamos com famílias na nossa clínica, juntamente com o nosso primeiro podcast sobre alimentação. O treino do bacio, a ida à casa de banho, também está lá em cima. Por isso, vamos analisar todas as informações que temos sobre este tema.

John Lubbers: Sim, sem dúvida. É algo com que, de certeza, todos nós já nos confrontámos clinicamente. Lembro-me de muitas vezes, ao longo da minha carreira, em que uma família me telefonou e disse: "Sabes, John, aconteceu-nos uma coisa. Não sabemos o que fazer este fim de semana. O meu filho ou a minha filha estavam na mercearia e, de repente, começaram a saltar e a correr para a secção da fruta e foram à casa de banho, o que nos mortificou a nós e a toda a gente. Por isso, acontece. E penso que, estatisticamente, há alguns números sobre pessoas com perturbações do espetro do autismo e sobre a frequência destes problemas com o bacio. Por isso, é definitivamente uma questão relevante, algo que ouvimos muito dos nossos pais.

Sevan Celikian: Sem dúvida. E ir à casa de banho, como todos sabemos, é uma competência muito importante para a vida. É absolutamente necessária por muitas razões, em primeiro lugar, para a higiene, mas também pode melhorar a qualidade de vida de um indivíduo, a sua auto-confiança, e também pode reduzir o bullying e outras altercações com que os indivíduos se podem deparar se não tiverem as competências adequadas para ir à casa de banho depois de uma certa idade. Então, por que não definimos o que queremos dizer com "ir à casa de banho"? A definição de ir à casa de banho, com base nos estudos existentes, tem duas vertentes. Refere-se ao reconhecimento da necessidade de ir à casa de banho e também à capacidade de completar os passos necessários para eliminar na casa de banho.

John Lubbers: E isso também é muito importante. Há mais discussão sobre ambos. Portanto, quando diz reconhecer, o que está implícito é que consigo sentir internamente no meu corpo quando preciso de ir à casa de banho e posso responder em conformidade. Agora a parte da resposta é um bocado, como é que se diz? O diabo está nos pormenores, certo? Há uma série de competências que estamos a descobrir que estão envolvidas na resposta. Tens de te levantar. Sim. E isso não é assim tão fácil para alguns dos nossos indivíduos, têm de se levantar, têm de identificar a localização da casa de banho, têm de ir à casa de banho, têm de se despir a alguns níveis para a poderem usar. Depois, usa-se a casa de banho. Isso é uma competência. Depois, adoptamos comportamentos de higiene e vamos embora. Portanto, é uma série complexa de passos.

Rei Reyes: É uma cadeia de comportamentos muito complexa. Se formos analisar o comportamento de forma analítica, é bastante complexo e é aí que reside a dificuldade. Ensinar um desses passos, como ir à casa de banho, já é alguma coisa, mas ir à casa de banho, acender a luz e depois ir à torneira, ao lavatório, é outra coisa e é aí que eu mais, bem, a maioria das nossas famílias com quem trabalhamos tem dificuldade em ensinar essa cadeia de comportamentos.

John Lubbers: Dada a sua complexidade, é quase espantoso. Digo isto em tom de brincadeira, mas é quase espantoso que as crianças de dois e três anos consigam perceber isto.

Sevan Celikian: Não é apenas o processo físico, é o processo social.

John Lubbers: Sim. É uma coisa importante.

Rei Reyes: Sim. Penso que para as nossas crianças com desenvolvimento típico, isto é normalmente detectado por volta dos três ou quatro anos de idade, creio eu. Sim.

Manjit Sidhu: Principalmente na altura em que começam a frequentar o ensino pré-escolar.

Sevan Celikian: Mas é importante notar que os indivíduos com perturbações do desenvolvimento, como as perturbações do espetro do autismo, têm mais probabilidades de ter dificuldades contínuas e mais dificuldades do que uma criança com desenvolvimento normal. Sim. É aí que entram em jogo algumas das dificuldades, que é o que vamos abordar mais em pormenor no podcast de hoje.

Rei Reyes: Houve um estudo em 1996 e basicamente o que os investigadores disseram foi que pelo menos 82% dos indivíduos que vivem com autismo têm algum tipo de dificuldade nesta área. 82%. Isso é bastante elevado para mim. Pensando nisso agora, ao longo dos anos a trabalhar nesta área, é bastante exato. Porque é muito raro encontrar uma família com uma criança que já domina essas competências. Na maior parte das vezes, falta alguma coisa na forma como fazem as coisas na casa de banho. Então, o que acham, pessoal? Acham que 82% é um exagero ou é mais ou menos o que pensam, de acordo com a vossa própria experiência?

Sevan Celikian: Na minha prática, esse parece ser um número exato, especialmente no caso da população mais jovem.

John Lubbers: Sim, sem dúvida.

Sevan Celikian: E por falar em estudos, Rei, Matson, em 2010, utilizou o perfil de problemas de casa de banho, o "POTI", que é um questionário de 153 pontos. Os resultados indicaram que havia cinco problemas comuns ou mais frequentemente relatados, em termos de higiene, que eram ter acidentes de casa de banho durante o dia, ter acidentes de casa de banho durante a noite. Ter tido roupa interior molhada no último mês.

John Lubbers: Bem, posso interromper rapidamente, malta? Também penso que, quando falamos de problemas ou desafios relacionados com a ida à casa de banho e estamos a falar, especificamente, da nossa população com perturbações do espetro do autismo, penso que provavelmente queremos conceptualizá-lo de duas formas. Em primeiro lugar, conceptualizá-lo em termos de avaliação do problema e, em segundo lugar, conceptualizá-lo ou pensar sobre ele em termos do que vamos fazer em relação a esse problema? Está bem. Temos um problema? Qual é o problema e o que vamos fazer em relação a ele? Por isso, penso que era aí que queria chegar com o Sevan, que publicou um artigo muito bom de Matson e colegas, um artigo recente, dos últimos 10 anos, se bem me lembro, que analisa uma avaliação abrangente. Uma avaliação de 56 perguntas, certo? Muitas das questões relacionadas com a avaliação e muitos dos problemas com o bacio.

Rei Reyes: Penso que, para esse estudo, a força motriz é, tal como o John referiu anteriormente, ter algo que defina realmente quão difícil ou complicado é o uso da casa de banho para uma pessoa específica. Porque, normalmente, na nossa prática, dizemos: "Muito bem, mãe, pai, qual é o problema do vosso filho? O que é que ele não faz na casa de banho? Por isso, abordamos a questão dessa forma, sem alguma, bem, tentamos ter em conta o máximo de informação que provavelmente não sabemos no momento. Tentamos descobrir, por exemplo, condições médicas, medicação, tudo isso. Mas não temos uma ferramenta específica que possamos utilizar, mais como um padrão, mesmo para a nossa própria empresa, temos diferentes abordagens e formas de lidar com esta área. E é aí que o POTI entra em ação.

Rei Reyes: Estes autores, na verdade, o seu objetivo era ter uma avaliação padronizada para definir qual é o problema ou as dificuldades na área da toilette. Informar-nos dessa forma e, de certo modo, fazer com que ela conduza o programa ou o pacote de intervenção que temos para a higiene. O que é que orienta? O que é que isso significa? Basicamente, um dos autores mencionou que, se houver alguma coisa, se houver uma condição médica que impeça a pessoa de ter um programa de bacio bem sucedido, um programa de utilização do toalete, então, resolva isso primeiro, em vez de entrar cegamente num programa de utilização do toalete, que provavelmente falhará se não resolver o que quer que o POTI tenha identificado. Por isso, de certa forma, gosto do POTI, nessa perspetiva é uma ferramenta eficaz. Penso que sim. Ainda não o utilizei, mas estou a ver de onde virá a utilidade se o utilizar.

John Lubbers: E, especificamente, os autores descrevem o POTI como uma medida de rastreio que examina os problemas de utilização da casa de banho comuns às pessoas com DI, que significa deficiência intelectual, e os problemas vão desde a obstipação até à exibição de comportamentos desafiantes durante a utilização da casa de banho. Por isso, abrange um vasto leque de aspectos e os pais devem saber que, se tomarem alguns medicamentos psicotrópicos, se forem crianças ou se o seu ente querido tomar alguns medicamentos psicotrópicos, por vezes os efeitos secundários desses medicamentos podem ser a obstipação, o que pode complicar bastante as coisas. Se um indivíduo só come determinados alimentos e evita fibras e o que quer que seja, ou coisas que facilitem a digestão e a passagem, evitando os sólidos, por vezes por opção, as dietas podem contribuir para a obstipação, o que pode ser um problema e pode ser algo que temos de abordar, de uma forma ou de outra. Para além disso, é importante ter em consideração os comportamentos problemáticos. Assim, a avaliação POTI e o artigo que analisámos esta semana parecem ser uma boa avaliação abrangente em termos de recolha de informações sobre problemas com o bacio.

Rei Reyes: Sim. Sei que os ouvintes já repararam nisto, mas o Dr. Lubbers disse ID, deficiência intelectual, alguém me ajude aqui, mas há um estudo. Penso que foram os mesmos autores. Eles mencionaram que um bom número de indivíduos que vivem com autismo também têm alguma forma de DI, algum grau de DI. (Isso é verdade). Embora este estudo não tenha incluído especificamente indivíduos que vivem com autismo, esse diagnóstico também pode ser transferido para a nossa população com PEA. Só quero referir este facto, uma vez que alguns poderão ter pensado nesta questão.

John Lubbers: Sim, é um ótimo ponto de vista, Rei, e o que eu imagino que os autores, Mattson e colegas, farão em relação a isto é repetir estudos como este e incluir indivíduos com outras deficiências. Penso que é razoável esperar que, provavelmente, obtenham resultados semelhantes. Não há uma grande diferença que possamos encontrar estatisticamente entre as populações, pelo menos é o que eu veria e o que já vi em investigações anteriores. Portanto, muito bem visto em relação a isso.

Sevan Celikian: É verdade. A investigação mostrou que até 75% dos indivíduos que vivem com PEA apresentam algum nível de DI e isto foi descoberto por Matson, Shum e Croen no início dos anos 2000. Por isso, é tipicamente coocorrente, o que é importante notar.

Rei Reyes: Uma coisa que eu acho interessante nesta avaliação do bacio é o facto de terem encontrado uma correlação entre o nível de DI e o grau de dificuldade. Assim, basicamente, quanto mais elevado for o grau de DI do diagnóstico de DI, mais elevadas serão as pontuações na avaliação, o que significa mais dificuldade. Outra coisa que descobriram é que os indivíduos não verbais, estou a assumir que não conseguem falar, uma vez que podemos entrar no significado de verbal. Portanto, os indivíduos que não falam, não deambulam, tomam fibras ou laxantes, também são susceptíveis de ter pontuações mais elevadas no POTI. Por isso, este estudo foi bastante informativo no que diz respeito a estes aspectos. Então, mais alguma coisa sobre o POTI, malta?

John Lubbers: Bem, houve quatro grandes resultados. E falou do Rei, o que é ótimo, o que é muito interessante. Os grandes resultados significativos que encontraram foram que os indivíduos não verbais tinham pontuações significativamente mais elevadas, os não deambuladores ou as pessoas que não conseguem andar facilmente ou que não conseguem andar muito e, em terceiro lugar, os indivíduos que usavam fibras ou laxantes também tinham pontuações significativamente mais elevadas, o que significa que tinham mais dificuldades com os problemas do penico e, depois, como disse, Rei, o último resultado foi o nível de deficiência intelectual e os que eram mais deficientes tinham mais problemas, mais deficientes intelectuais, mais profundamente afectados e, depois, os que tinham menos, eram menos profundamente afectados. Portanto, são quatro tipos de conclusões interessantes. Foi muito interessante ver que eles chegaram a esses resultados.

Rei Reyes: Em termos de função, mencionámos isto anteriormente, esta avaliação tenta descobrir a função. As funções potenciais que podem ser avaliadas pelo POTI são o evitamento, a dor, as dificuldades sociais, o incumprimento, as pistas internas, a rejeição dos pares, a parentalidade aversiva, a vergonha, o engano e as condições médicas. E, como dissemos anteriormente, se a avaliação concluir que uma ou mais destas funções constituem uma dificuldade, então, se for o caso, é melhor abordar primeiro essas dificuldades antes de iniciar uma intervenção efectiva.

John Lubbers: Sim, isso faz sentido. Sempre descartar as variáveis médicas e outras variáveis potencialmente contribuintes. Penso que é interessante, provavelmente para o nosso ouvinte perceber, que estamos a falar em abstrato sobre o POTI, a avaliação. Mas vamos dar, se não se importa, acho que valeria a pena dar alguns exemplos de algumas perguntas e explicar ao ouvinte um pouco sobre como responder ao POTI, a avaliação. Diz-se que a escala é preenchida por clínicos com indivíduos, o principal prestador de cuidados. Por outras palavras, um pai ou um prestador de cuidados fá-lo-ia com um pediatra, com um analista comportamental, com alguém que o fizesse. Portanto, não é invulgar em termos de administração e as perguntas são respondidas com um zero, nenhum problema presente, um problema presente ou X não se aplica. E aqui estão algumas das perguntas. Por exemplo, a pergunta número um é essencialmente: não urina na sanita. O prestador de cuidados responde zero, nenhum problema presente. Um, problema presente. Ou X não se aplica. Outra pergunta é se urina ou defeca apenas uma pequena quantidade. As respostas são as mesmas, a estratégia é a mesma. Outra pergunta é se tem alergias alimentares. Outra é esconder roupa molhada e depois vai até coisas como, tem falta de apetite, ou não executa de forma independente tarefas de autoajuda. Portanto, abrange muitas coisas e é bastante fácil de ler, bastante fácil de compreender. E a resposta, a forma como se responde a ela, também é bastante fácil. Por isso, estou a gostar muito.

Rei Reyes: Sim, e ao contrário de outras avaliações que utilizámos ao longo do tempo com os nossos clientes, esta tem muitas perguntas pormenorizadas e muito específicas que não costumamos ver noutras avaliações. Para nós, clínicos, utilizamos o Vineland. Alguns de vós já devem ter ouvido falar dele ou talvez até o tenham feito. Se bem se lembram, havia provavelmente algumas perguntas sobre a utilização da casa de banho e é isso que torna o POTI, penso eu, uma avaliação mais poderosa do que outras avaliações disponíveis no mercado.

Sevan Celikian: É verdade. Essa é uma das principais vantagens das medidas em grande escala como o POTI. Ajuda realmente a orientar a intervenção, simplesmente porque há muitos pormenores incluídos nas perguntas e nas respostas e é muito simples de administrar. Basicamente, quanto maior a pontuação no POTI, maior é a dificuldade para ir ao banheiro. É por isso que a sua utilização na nossa prática ou na prática de outros médicos pode ter um efeito positivo na orientação de intervenções eficazes.

John Lubbers: Como médico, diria que estou inclinado a começar a utilizar esta avaliação (sim, sem dúvida) e que a recomendaria provavelmente às famílias que trabalham com os seus médicos, o seu pediatra ou o seu analista comportamental. Se estão a debater-se com este tipo de problemas em casa com o vosso filho ou filha ou ente querido e não sabem bem como abordá-los, obviamente que sugiro que entrem em contacto e iniciem este tipo de avaliação. Isso seria ótimo. Seria muito útil para fornecer algumas informações iniciais.

Manjit Sidhu: Sim. Ajudará sem dúvida os pais e os profissionais a obterem uma visão abrangente da função e, dessa forma, será possível elaborar um plano de tratamento eficaz se soubermos qual é a função.

Rei Reyes: Por falar em intervenção, podemos introduzir este tema?

John Lubbers: Sim. Acho que a última coisa que vou dizer é que, Matson, Horvitz e Sipes, em 2011, o artigo a que nos referimos, discutem aí, no artigo, que vão fazer mais investigação e que vão aperfeiçoar mais a sua escala. Portanto, como todos os bons investigadores, vão trabalhar nisso e aperfeiçoar essa avaliação.

Rei Reyes: Com isto concluímos a Parte Um do podcast do LeafWing Center sobre questões relacionadas com o uso da casa de banho. Encorajamo-lo a continuar com as Partes dois e três. Estes segmentos estão prontamente disponíveis para a vossa conveniência de audição.

Outro: Para mais informações sobre o LeafWing Center, visite o sítio Web e a página do blogue do LeafWing Center em LeafwingCenter.org. Envie-nos um e-mail para [email protected] ou visite-nos na sua rede social favorita. Sinta-se à vontade para enviar perguntas ou comentários sobre este ou futuros podcasts e colocaremos links para as informações discutidas no programa de hoje no site. Aguardamos ansiosamente a próxima vez. Obrigado.

Introdução: Este podcast é apresentado pelo LeafWing Center, que ajuda crianças e famílias desde 1999, e é apresentado pela equipa de tratamento clínico do Leaf Wing Center. Este é o podcast dos profissionais de tratamento do autismo.

Anúncio: Bem-vindos de novo. Esta é a segunda parte do nosso podcast sobre questões relacionadas com o uso da casa de banho.

John Lubbers: Falemos de intervenção.

Rei Reyes: Intervenção. Por isso, quando começámos isto, a parte da investigação para este podcast, todos nós, bem, seis de nós, fazemos a nossa própria investigação online e uma coisa que notei, pelo menos pela minha experiência, é que não há muita, não há mesmo muita investigação ou documentos sobre intervenção e é por isso que mesmo para a nossa investigação, para a avaliação, tivemos de recuar, muito recuar até 2010. Normalmente, para este tipo de trabalho, eles gostariam de ter um artigo com três anos ou mesmo com três anos, porque não há nada disponível sobre o tema. Utilizámos o artigo de Matson de 2010. E agora, o que acham, pessoal?

John Lubbers: Vou falar, vou falar de improviso, como analista comportamental. Provavelmente, a razão pela qual acho que é esse o caso é talvez porque tivemos este estudo em 1971, o estudo de Azrin e Foxx, que foi tão eficaz e tão seminal, um estudo fundamental que, como profissão, não sentimos a necessidade de reinventar a roda.
John Lubbers: Portanto, até certo ponto, já existe e não precisamos de o reinventar. E agora estamos no processo de, sabe, "Ei, vamos fazer as coisas melhor. O que é que podemos fazer melhor? Por isso, hoje vamos analisar o estudo de Azrin e Foxx em 71 e vamos falar de outros estudos que são mais modernos e actuais. Mas penso que, sabe, vamos apontar algumas diferenças e algumas semelhanças e alguns pontos fortes, mas penso que talvez na análise comportamental possamos sentir que temos uma abordagem bastante sólida neste momento e que estamos apenas na fase de ajustamento. Não sei, são apenas as minhas ideias. Posso estar completamente enganado.

Rei Reyes: Bem, creio que é de facto esse o caso, porque mesmo para mim, provavelmente li Azrin e Foxx quando estava na faculdade, o que foi há anos. Mas, na prática, embora não esteja a usar diretamente o trabalho deles como fonte de informação, de certa forma, inclino-me para essa direção. Como usar algumas das técnicas que eles usaram como analistas comportamentais. A nossa formação leva-nos a chegar a essas intervenções. E antes de falar sobre isso, vamos falar mais sobre este estudo. Este estudo foi efectuado, como disse o Dr. Lubbers, na década de 1970.

John Lubbers: Sim.

Rei Reyes: Exato.

John Lubbers: Sim.

Rei Reyes: Havia nove homens numa enfermaria de hospital. Todos incontinentes e com idades compreendidas entre os 20 e os 62 anos, todos com um diagnóstico de deficiência intelectual e mais alguma coisa que me tenha escapado?

John Lubbers: Acho que já cobriu, já cobriu tudo. Sim. Quer dizer, à medida que falarmos com mais pessoas, talvez possamos falar um pouco mais sobre os indivíduos em termos do seu funcionamento intelectual. Alguns eram mais baixos, outros não eram tão profundamente afectados. Penso que, mais tarde, poderemos falar sobre o facto de algumas pessoas necessitarem de mais treino, de períodos mais longos de treino e, depois, de períodos mais longos de manutenção. Mas o que foi tão interessante, pelo menos para mim, é que, essencialmente, foi o que retirei do estudo. Há cerca de seis componentes para esta avaliação. E um componente em particular que, quando estava a reler este artigo para o nosso podcast de hoje, achei tão interessante para mim foi que, em 1971, eles estavam a usar dispositivos electrónicos para avaliar o uso da roupa. E eu fiquei com a impressão, não vi isto no artigo, mas fiquei com a impressão de que eles quase que mandaram fazer esta coisa só para este fim, para este artigo, o que é, sabem, fiquei bastante impressionado, tipo, uau, eles foram mesmo longe. Foi muito bom.

Rei Reyes: Sim. Quer dizer, se olhares, se te lembrares, o artigo tem alguns diagramas de como eles fizeram essas engenhocas

John Lubbers: Escrito à mão, já agora.

John Lubbers: Escrito à mão!

Rei Reyes: Sim. Haha! Desenhado à mão. Um deles é, creio, um detetor de humidade para calças. Um detetor de humidade para calças.

John Lubbers: Sim.

Rei Reyes: Que, basicamente, é um fio que se liga ao interior de, digamos, uma roupa interior. E depois ataca a humidade. E depois vai atacar uma humidade. Sim. Um pouco de humidade. E dispara. Vai soar um alarme. Sim. Creio que haverá uma caixa de circuitos algures, algures ligada a um, outro par e uma peça de vestuário. Sim. Sim. E depois, quando detecta humidade, dispara. E o outro é...

John Lubbers: Bem, então mais alguns pormenores, desculpe Rei interromper, mas houve, achei isto realmente, achei isto, achei isto tão interessante.

Rei Reyes: Também gostei, mas acho que gostas muito mais deste do que eu.

John Lubbers: Acho que sim, sim. Gosto muito destes artigos seminais antigos, sabe, Baer Wolf e Risley. É isso que quero dizer. Gosto muito, por isso estava a falar da cena da humidade. Uma das ressalvas, um dos problemas que tiveram no estudo, foi que a transpiração excessiva resultou num falso positivo. Ou seja, o alarme disparava quando alguém que tinha transpiração excessiva estava a suar demasiado. Por isso, resolveram esse problema. Os autores corrigiram esse problema colocando um pequeno pedaço de fita adesiva sobre os sensores, o que os tornou um pouco menos sensíveis e funcionou exatamente como previsto. A outra coisa que penso ser importante mencionar sobre um em particular e também sobre o segundo, sobre o qual Rei nos falará num segundo, tenho a certeza. Mas a intenção destes não era alertar o indivíduo com o alarme de que estavam molhados. Portanto, o Bob que usa o dispositivo e o Bob que tem um acidente ao ir à casa de banho e se molha, a intenção do dispositivo que ele usa, as roupas interiores com a notificação eletrónica, não é avisar o Bob de que está molhado, porque o pressuposto é que o Bob sabia que era para avisar o pessoal ou alguém para que pudesse intervir e implementar o procedimento imediatamente, sem demora.

John Lubbers: Portanto, antes de este dispositivo ser utilizado, presumia-se ou estava implícito no artigo que, por vezes, haveria sujidade e que o indivíduo, neste contexto específico, poderia estar molhado ou sujo durante algum tempo antes de ser notado. E isso é importante para nós na análise comportamental, porque sabemos que quando as coisas acontecem queremos reagir rapidamente. Sim. Estamos tanto a reforçar como a corrigir. Por isso, quanto mais tempo deixamos passar sem reagir de imediato, mais fraca é a ligação entre o nosso acontecimento e as nossas acções. Por isso, achei muito interessante esse aspeto. Sim.

Sevan Celikian: Sem dúvida, é uma óptima ferramenta de feedback para os prestadores de cuidados e profissionais, porque nos dá a oportunidade de dar feedback imediato. E, como sabemos na ABA, é tudo uma questão de imediatismo quando se trata de reforço e punição. Para que estes dois conceitos tenham o efeito desejado, o feedback tem de ser imediato. E também tem em consideração o bem-estar dos participantes, dos clientes, porque assim um adulto sabe que houve um acidente e não tem de ficar com a roupa suja durante muito tempo e a intervenção pode ser aplicada.

John Lubbers: O outro dispositivo era o, o era um, e vocês vão-me ajudando, vou usar a ajuda de todos agora.

Rei Reyes: Posso dizer, vai em frente.

John Lubbers: Estou envergonhado, a sério. A outra era, e corrijam-me se não estou a perceber bem, mas era um dispositivo que era colocado dentro da própria sanita. Portanto, era uma, sim, a cadeira da sanita. Sim. E era uma peça de plástico que era colocada lá dentro. Não sei se havia um centro que era colocado atrás da sanita. O objetivo era que, quando um indivíduo conseguisse urinar ou defecar, o som, a campainha ou a notificação fossem emitidos e o pessoal pudesse dar um reforço sob a forma de primários ou comestíveis ou guloseimas. Penso que era metade de um chocolate ou três quartos de um chocolate. Foi isso que disseram?

Sevan Celikian: Elogio social.

John Lubbers: E elogios sociais. Sim, exatamente. E abraços. Acho que até disseram, talvez lhe tenham dado um abraço ou algo do género ou algo assim. Por isso, mais uma vez, tenho de dizer que isto é, isto é um tipo de ingenuidade no seu melhor. Sabes, estamos em 1971. Ainda não saímos há muito dos anos 60. Isto é antes da era do computador, antes da inteligência artificial, antes de Elon Musk e de todas as nossas pessoas super tecnológicas brilhantes. E em 1971, Azrin e Foxx tiveram a ideia e criaram os sensores em que acredito. E isso foi, isso é bastante impressionante para mim.

Sevan Celikian: Sim. E muito inovador.

John Lubbers: Sim.

Sevan Celikian: Apesar de o alarme de urina e o sinal de sanita não serem tão utilizados hoje em dia, ainda estão disponíveis em versões sem fios com tecnologia mais avançada, capazes de enviar os mesmos sinais e de criar os mesmos sistemas para que os profissionais de saúde ou os prestadores de cuidados de saúde possam dar um feedback imediato.

John Lubbers: Sim. Provavelmente já existe uma aplicação para isso na loja de aplicações. Certo. Portanto, o interessante sobre isto e, mais uma vez, a razão pela qual eu, vocês sabem, têm razão em brincar comigo sobre isto. Estou realmente interessado neste artigo, neste artigo de Azrin e Foxx em 71, porque ele informou, foi citado e influenciou muitas das nossas abordagens mais modernas de treino do bacio. Por isso, queria mesmo revisitá-lo e ver o que estava a ser usado, o que ainda era atual e relevante. E, por isso, havia essencialmente seis componentes deste estudo, uma das coisas que eles fizeram, não quero dizer que fosse exclusiva deste estudo, mas, pelo menos no meu entendimento da literatura, era uma espécie de novidade ou novidade, era o aumento artificial da frequência das micções através do incentivo ao consumo de líquidos.

Sevan Celikian: E penso que é uma óptima utilização das operações de motivação, que é um grande princípio na análise comportamental aplicada. E o que isso significa basicamente é que estou a criar situações em que a motivação funciona para evocar um comportamento que estamos a tentar aumentar. Assim, o aumento da ingestão de líquidos é uma excelente forma de aumentar a motivação para ir à casa de banho. E acho que eles estavam a usar um intervalo fixo de tempo a cada meia hora. E isto foi replicado em muitos estudos diferentes, quer seja de meia em meia hora ou de 90 em 90 minutos, mas a ingestão frequente e contínua de líquidos. E o treino corporal tem sido utilizado e é eficaz para aumentar a motivação.

John Lubbers: Lembro-me de ter lido no artigo, pessoal, corrijam-me se estiver errado. Lembram-se de ter lido que o que eles estavam a dizer era que a lógica ou a noção ou o que estava subjacente, e se todos nos perguntássemos, por que é que eles pensaram que sentir as crianças ou, neste caso, os adultos cheios de líquidos seria uma coisa boa? O que é que o levou a pensar isso? Bem, se bem me lembro, li no artigo, estava a dizer algo no sentido de que eles pensavam que mais oportunidades seriam, sabem, sim, melhores. E que lhes permitiria usar mais reforço ou fornecer mais

Rei Reyes: Exatamente. Na linha de mais prática, penso eu, para que o comportamento e o reforço entrem em contacto e todas essas associações comecem a encaixar, sabe?

John Lubbers: Sim. Sim.

Rei Reyes: E foi isso que tentaram fazer com o sentar, o horário do sentar é fazer essa associação entre, vou fazer chichi, algo de bom aconteceu, vou fazer cocó. Algo de bom acontece. E é isso que está a faltar, acho que essa ligação. Tal como o Dr. Lubbers tinha dito anteriormente, talvez estes indivíduos que são deixados praticamente metade do dia sujos, não há nenhum clique, não há nenhum reforço a acontecer. Pelo menos, desta forma, eles ficam sem nada, recebem uma guloseima ou um lanche ou o que quer que seja que esses indivíduos estavam a receber na altura e isso é fantástico para este estudo. Sim, de facto.

John Lubbers: Uh-Hum. Outro componente também, que eu achei muito fixe, foi o reforço positivo e isto é, parte da análise comportamental, eles usaram o reforço positivo para ir à casa de banho de forma adequada. E vamos falar um pouco mais sobre isso daqui a pouco. Mas, sabe, eles, eles são, eles são tudo, desde barras de chocolate a cereais açucarados a um elogio social, sabe, bons trabalhos e, sabe, ótimo trabalho, isto e aquilo. E, se bem me lembro, talvez até abraços, por isso, algum, algum, algum reforço físico também. Além disso, utilizavam a modelação para ir à casa de banho de forma independente. Isto é, desenvolver as capacidades de caminhar até à casa de banho. E tirar a roupa, sentar-se na sanita e voltar a vestir a roupa. E, claro, limpar e lavar as mãos e todas as coisas que estão associadas a isso, que fazem deste um conjunto complexo de comportamentos. E, mais uma vez, porque é que eu estava a dizer que é interessante que as nossas crianças de dois anos consigam isto, sabem, estão a fazer, as crianças de três anos podem aprender isto e aquilo, por isso essa foi outra dessas coisas. Também deram formação sobre limpeza e forneceram alguns procedimentos de reforço ao pessoal. Portanto, seis componentes para esta intervenção global. E disseram que os resultados imediatos desta intervenção foram uma redução imediata de 90% da incontinência ou a incontinência foi reduzida em 90% e depois acabou por diminuir para quase zero.

Rei Reyes: Uma das vantagens do RTT é a existência de um programa intensivo de treino de casa de banho durante um curto período de tempo para que a aquisição destas competências seja observada. Creio que é cerca de um a 14 dias para todos os participantes, também no que respeita à manutenção.

John Lubbers: Mmm.

Rei Reyes: Sim, eles estavam a ir tão bem nos três dias em que estiveram, mas duas semanas depois do treino, tudo voltou ao zero. Por isso, é aí que realmente conta. E quando há menos supervisão a acontecer, quando há menos apoio a acontecer, o que realmente acontece com o comportamento e essa é a força do método RTT de Foxx e Azrin, o programa de manutenção está realmente a funcionar. Sim. Ao ponto de todos os nove participantes terem saído do programa numa questão de semanas, e estes indivíduos eram considerados dos mais difíceis de trabalhar. Quero dizer, sim. Durante esse período do estudo.

John Lubbers: Sim. E depois, claro, voltaremos a falar sobre isto um pouco mais adiante. Mas a manutenção era como tu disseste, Rei, era, era muito bonita, quando voltei a ler o artigo, fiquei novamente impressionado com o detalhe, sabes, era muito estruturada, muito planeada. Portanto, era um programa de manutenção muito bem escrito e tenho a certeza de que isso contribuiu para que estes ganhos durassem mais tempo.

Rei Reyes: Este estudo também se centrou sobretudo na micção. Não se concentraram muito no número dois, mas este também foi afetado pelo programa de formação ou houve alguns ganhos nesse domínio. E em termos de generalização, embora não houvesse dados sobre isso, no relatório, no documento, o pessoal do hospital referiu que a ida à casa de banho durante a noite também melhorou. Isso não foi originalmente abordado no estudo, mas aparentemente algumas destas pessoas estavam a levantar-se à noite para irem à casa de banho sozinhas, o que é muito bom. Quer dizer, quando se ensina um comportamento numa situação, obtêm-se os mesmos comportamentos ou comportamentos semelhantes numa situação diferente. E não faz mal. A generalização é uma parte importante da ABA neste documento. E é por isso que partilho os meus sentimentos sobre este artigo com o Dr. Lubbers. É uma daquelas intervenções espectaculares baseadas na ABA.

Rei Reyes: Portanto, em termos de reforço, estes são resultados espectaculares, inesperados e excelentes. Voltando um pouco ao reforço, só para dar ao ouvinte uma ideia do que foi, como foi estruturado. Os autores dizem que quando a micção inadequada era sinalizada pelo aparelho da sanita, lembrem-se que era o dispositivo eletrónico que detectava o líquido na sanita. O residente recebia um pedaço grande de um chocolate, era abraçado e elogiado. Se a casa de banho fosse bem sucedida, ganhava um grande pedaço de chocolate. Sabe-se lá se foi um quarto, metade ou dois terços do chocolate. Mas ganharam um grande pedaço de um chocolate. E assumindo também que o chocolate era um, era um, sabe, um comestível preferido, sabe, algo que essa pessoa queria comer.

John Lubbers: Mas, para além disso, havia outra camada de reforço e essa era para se manter seca. E aqui para permanecer seco. E isto é, penso eu, aquilo de que vocês estavam a falar em relação aos intervalos. Estabeleceram estes intervalos de, sabe, vamos verificar e ver se está seco. O indivíduo está seco. E se estivesse seco nesses intervalos, eram-lhe dados mais e mais alimentos e podiam dizer que esses alimentos consistiam em açúcar, cereais gelados e rebuçados M&M. E também eram elogiados por terem as calças secas e isso acontecia num intervalo de cerca de cinco em cinco minutos. Portanto, mais uma vez, para o ouvinte, se quisermos pensar no que é que isto significa, como é que isto se traduz no mundo real, nos nossos filhos? A ideia seria, essencialmente, se criássemos um sistema em que verificássemos o nosso filho ou filha de cinco em cinco minutos e, depois, de cinco em cinco minutos, se estivessem secos quando os verificássemos, ganhariam um pouco de cereais ou um pouco de M&M's.

John Lubbers: Então eles foram reforçados por isso. Portanto, havia duas camadas deste reforço que estavam a acontecer. E isso foi muito, muito interessante. E acho que eles também continuam a dizer que havia outra camada de reforço. Talvez não tenha sido a intenção inicial, mas foi o facto de as bebidas que eram distribuídas de meia em meia hora terem sido apreciadas pelos indivíduos. Por isso, mais uma vez, acho que a razão pela qual estou a dizer isto é que uma boa parte deste plano de intervenção, esta intervenção de Azrin e Foxx era baseada no reforço. Portanto, era um apoio positivo ao comportamento, era uma programação positiva, baseada no reforço e, provavelmente, isso contribuiu para o seu sucesso. E a forma como toda a gente parecia gostar do estudo e dos resultados no final.

Rei Reyes: Alguém pode dizer: "Bem, Rei, John, Sevan e Manjit, não é tudo positivo, pois não? Não é. Não, não. Eles tiveram algumas consequências punitivas. No entanto, [alguns procedimentos de correção], no entanto, são muito naturais. Pois. Não é do género: "Oh, sujaste-te, limpa a casa, ou lava o meu carro", não, é dentro do razoável. Por exemplo, têm de se despir ou tomar um banho, guardar a roupa suja que sujaram e limpar a área. E isso é muito aceitável. Eu digo consequências. Por isso, não está lá fora. É verdade. E são muito informativas. De certa forma, são muito correctivas.

Sevan Celikian: A ideia é que, tal como referiu anteriormente Rei, nós queremos, ou os investigadores queriam que os incidentes bem sucedidos com a ida à casa de banho fossem associados a itens, comportamentos e acções desejáveis. Por outro lado, quando havia acidentes [Esse esquema muito rico de reforço está lá]. Sem dúvida. Mas, por outro lado, eles queriam que os acidentes fossem associados a, ok, isto não é assim tão divertido de limpar e tenho de mudar de roupa e tomar um duche a meio da noite. E assim ambos trabalham em conjunto para criar um resultado positivo. [E foi mais rápido por causa disso.]

Manjit Sidhu: Também foi seguido de um período de uma hora após o acidente, durante o qual se deu uma espécie de fase de pausa, em que não foram oferecidas bebidas preferidas ou comestíveis, nem reforço social.

Rei Reyes: Sim, e já que estamos a falar de castigo, vamos esclarecer um pouco o assunto. O castigo é realmente algo que acontece e que praticamente pára ou elimina o comportamento que não queremos que aconteça. O castigo não consiste em bater ou dar uma bofetada. Não, é, pode ser qualquer coisa. Pois. E para este estudo, são apenas as medidas correctivas que implementaram. Mas quando eu, como disse antes, ainda está dentro do razoável, sabe, então está bem para mim como analista comportamental? Está bem, sabe, para o estudo na altura, nos anos 70 [Oh, definitivamente]. Sem dúvida. Por isso é que eu disse que nos anos 70 seríamos mais criativos, provavelmente nesta época, mas naquela altura era isso que faziam.

Manjit Sidhu: Mas mesmo nessa altura, certo. Continua a ser razoável.

Rei Reyes: Isso está dentro do razoável. [Oh Yeah]. A palavra castigo. É uma palavra muito forte para usar na nossa área. Por isso, para nós e como analistas comportamentais, nós, quando temos uma oportunidade, queremos esclarecer esse tópico, sabe, quando temos uma oportunidade

John Lubbers: Sim. E, além disso, pessoal, só para completar os componentes desta intervenção. Ensinaram técnicas de vestir, de que falámos um pouco no início, mas descobriram que estes indivíduos precisavam de saber como tirar a roupa para ir à casa de banho e depois voltar a vestir a roupa para ir à casa de banho. Portanto, havia uma competência que também precisava de ser treinada. Eles utilizam a modelagem, que é uma aplicação precoce da modelagem aqui, e utilizam-na. Mas utilizam-na, não como nós a utilizamos atualmente. Atualmente, usamos vídeo e não muito. Mais tarde, no nosso podcast, falaremos de alguns artigos sobre a utilização da modelação nos vários tipos de modelação que são mais eficazes.

John Lubbers: Mas isto era um modelo em que se pode imaginar uma espécie de casa de banho tipo balneário, em que era mais uma casa de banho para várias pessoas, com várias sanitas. E vou assumir que talvez não haja divisórias entre as casas de banho. Neste contexto específico, referiam que os indivíduos que ali se deslocavam para ir à casa de banho, que se deslocavam de forma adequada, serviam de modelo uns para os outros e que isso era benéfico. Isso também foi interessante. E depois, claro, como eu disse antes, como dissemos antes, a independência, sabe, ou ir à casa de banho, que também precisava de ser treinada ou ensinada a estes indivíduos, porque essa competência não existia. Portanto, foi uma forma muito interessante, abrangente e minuciosa de ensinar a ir à casa de banho às pessoas que precisavam.

Rei Reyes: Não tenho a certeza se já falámos sobre isto, se já falámos sobre esta informação, mas quanto tempo demorou? Para este estudo, utilizaram três dias para recolher dados de base. Um dia são oito horas. Apenas para o período de treino. A média, a média do treino para estes indivíduos aprenderem a ir à casa de banho é de seis dias. O intervalo é de um a 14 dias.

John Lubbers: Então alguém levou um destes participantes para estar pronto em 14 dias [inaudível].

Rei Reyes: Sim, eles estavam prontos. Sim. Mas 14 dias, o máximo [Duas semanas], pessoal, isso é espetacular para oito horas por dia. [Sim.] Bem, e essa é uma das vantagens deste estudo, acho que foi feito num ambiente hospitalar.

John Lubbers: Bem, e se não se importarem, podemos falar um pouco mais sobre isso, uma vez que se aplica aos pais, porque vocês provavelmente já pensaram, nós já pensámos e talvez o ouvinte já tenha pensado ou nunca tenha pensado: "Está na altura de começar a ensinar o meu filho ou filha a usar o bacio. Temos de começar a abordar esta questão quando nos perguntam isso. Eu sei que eu, quando me perguntam isto, normalmente digo que podemos começar a usar o bacio sempre que for preciso, ao longo do ano civil. No entanto, pode ser mais fácil se for nas férias escolares. [Sim.] Como no verão. [Sim, Sim]. Pois. E, portanto, Manjit e Rei, o que vocês pretendem com isto é que, porque esta coisa é uma intervenção de oito horas ou 12 horas ou ocupa uma boa parte do dia. Se a criança, o filho ou a filha, o seu filho ou o seu ente querido vai à escola, isso vai limitar o tempo que podemos dedicar a este programa de treino do bacio com eles. Por isso, normalmente, recomendei no passado que esperassem por uma pausa, esperassem pelas férias da primavera, esperassem pelas férias de inverno e esperassem pelas férias de verão. Agora, que li e me familiarizei com o período de tempo, este de 14 dias e o facto de um indivíduo ter precisado de 14 dias, e a média ser de seis.

John Lubbers: Estou a pensar que talvez agora possa recomendar com mais frequência que o verão seja a altura certa para o fazer, caso tenhamos um problema, porque não queremos necessariamente começar um programa de formação e depois parar ou interrompê-lo, por isso acho que o mais provável é recomendar que o faça durante o verão, para que tenhamos um bom período de tempo para o dedicar.

Sevan Celikian: Dessa forma, a consistência existe e pode ser criado ou capturado um número suficiente de oportunidades de aprendizagem.

John Lubbers: Outra coisa que acabei de dizer, uma pequena anedota, um pequeno facto, é que quando estavam a falar da quantidade de líquidos que estes indivíduos estavam a tomar num determinado dia e a beber, estavam a falar de 25 copos. Portanto, é bastante, sabe, talvez sim, é muito, muito líquido.

John Lubbers: Pode imaginar que, provavelmente, isso aumentou a frequência com que precisavam de ir à casa de banho. E quanto à manutenção? Como é que foi, sabem, isto é muito prescritivo ou devemos falar de resultados ou devemos falar de manutenção? Talvez devêssemos falar um pouco sobre os resultados. A média é de 15 micções por dia e um movimento intestinal de três em três dias por residente. Portanto, a frequência dos movimentos intestinais era bastante baixa, obviamente, sabe, por isso não vai apanhar isso muitas vezes e depois as oportunidades que ocorrem naturalmente. Mas 15 micções dá-nos um tempo razoável para praticar esse comportamento. [Os acidentes diminuíram?] Sim.

Sevan Celikian: No procedimento de formação, os residentes tinham uma média de cerca de dois acidentes por período de registo de 8 horas por doente. Após a formação, o número de acidentes diminuiu para cerca de um acidente a cada quatro dias.

Rei Reyes: Penso que, para cada residente do estudo, houve uma redução de pelo menos 80, 80% dos acidentes durante os primeiros 12 dias de formação.

John Lubbers: Hmm. Outra coisa de que vos quero falar, e isto é algo que também me impressionou e que me fez lembrar outra vez, é que eles falam quando falam um pouco sobre competências de preparação. Vou ler-vos o que é dito no artigo. Diz que cinco dos nove residentes parecem possuir controlo voluntário sobre a bexiga e os intestinos logo no início da formação. E isso significava e era indicado pelo facto de não terem tido acidentes com as calças durante todo o primeiro dia ou pela eliminação quase imediata quando se sentavam na sanita, e desculpem, eliminação quase imediata quando se sentavam na sanita. Se é que isso aconteceu. E depois três sinais externos de que o residente estava a esforçar-se por eliminar na sanita. Portanto, estas três coisas indicavam que o residente tinha algum nível de controlo da bexiga ou dos intestinos.

John Lubbers: Digo isto porque, depois, continuam a dizer que a existência de controlo voluntário sobre a eliminação não garante a independência da ida à casa de banho. Portanto, aquilo de que se fala muito, sabe, a literatura contradiz aquilo de que se fala muito, que é o facto de precisarmos que os nossos filhos tenham competências de preparação. Acho que isso está provavelmente enraizado na psicologia do desenvolvimento, sabe, na literatura, provavelmente nas competências de preparação. Mas este estudo é sugerido novamente, vou lê-lo. A existência de controlo voluntário ou a existência da capacidade de ter competências de prontidão, o controlo voluntário da nossa eliminação não garante uma ida independente à casa de banho. Assim, embora a pessoa ou as pessoas que tinham essas competências não as aprendessem necessariamente de forma rápida e as que não as tinham, as competências de prontidão ou o controlo voluntário não eram necessariamente mais demoradas ou mais difíceis de treinar.

John Lubbers: Só um pouco mais de pormenor sobre os resultados. Estava a dizer que, em termos de redução da incontinência, antes da formação, os residentes tinham uma média de dois acidentes por dia, durante oito horas, por doente. Portanto, dois acidentes num dia de oito horas por doente ou por residente, após a formação, o número de acidentes diminui para cerca de um acidente a cada quatro dias ou a cada quatro dias. Sim, por residente. Sim, por residente. Portanto, passou de dois por dia para um a cada quatro dias. Muito menos frequentes, sabe, bom sucesso. Bons resultados. Além disso, tal como dissemos anteriormente, penso que o Rei mencionou isto sobre o benefício inesperado do número dois também. Dizia algo antes do treino que o residente mais incontinente tinha uma média de quatro acidentes. Oh, desculpem, a maioria dos acidentes foram urinações. Cá vamos nós. É aqui que eu me noto a mim próprio. Antes da formação, ocorria uma média de dois acidentes com calças, dedadas e sujidade por dia para todos os nove residentes juntos. Portanto, no conjunto dos nove, há cerca de dois acidentes por dia. Após a formação, a média era de cerca de 1/10 de uma sujidade por dia nos nove residentes. Portanto...

Rei Reyes: Os ganhos com a defecação eram, de facto, mais elevados do que com a micção, a micção, sim. Não foi abordado diretamente ou com tanta frequência durante a formação.

John Lubbers: Sim. Sim, sim, sim, sim. Adoramos isso na análise comportamental. Quando experimentamos, trabalhamos numa coisa e obtemos outra [algo de graça]. Sim. Uso um estudo muito, muito interessante. Há mais alguma coisa que queiramos dizer, bem, também houve um benefício noturno, certo? Sim. O que é que se passou com isso?

Rei Reyes: Não creio que tenham recolhido dados sobre isso. Foi mais como, uhm, auto-relatos, mas embora não tenham abordado a micção nocturna ou o xixi na cama, alguns funcionários relataram que os indivíduos incluídos no programa se levantavam à noite para ir à casa de banho [porque os hábitos correctos eram reforçados]. Eles não disseram que é generalização. É uma forma de generalização. Vou considerar isso como uma generalização.

John Lubbers: Sim. Isso é uma generalização. Sim. Isso é o mais rigoroso. Sim.

John Lubbers: E acho que o facto de o trazermos de volta às nossas famílias é um pouco importante. Porque é que isso é importante. No passado, já ouvi falar de intervenções em que trabalhávamos e em que era como se tivéssemos um plano durante o dia, mas depois, talvez a família não se sentisse confiante e não quisesse molhar a cama, e por isso voltava a pôr a criança a usar fralda à noite para evitar acidentes noturnos e, como veremos mais tarde, isso podia ser contraproducente, como é o caso de voltar a pôr a fralda. Mas penso que, se calhar, isto pode ser uma lição para os pais, no sentido em que, se trabalharmos o treino durante o dia, também podemos obter um benefício noturno. Sim. Benefício noturno inesperado mas bem-vindo. E então, mais alguma coisa sobre isto, malta? Antes de passarmos a outros artigos mais actuais

Sevan Celikian: Também em relação à manutenção? Penso que é muito importante que, depois de termos sucesso com uma determinada intervenção ou uma combinação de intervenções, queiramos realmente manter esses resultados. Portanto, para os pais que andam por aí, têm sucesso utilizando alguns dos diferentes métodos que discutimos? Mantenham-nos, tenham um plano em prática, e vão-no fazendo gradualmente, tal como foi feito neste estudo. Esta é uma forma de fazer algumas coisas para garantir que não há uma inversão dos resultados positivos e para manter o sucesso contínuo.

John Lubbers: Comentário final, sabe, para nos deixar a todos a pensar sobre isto, e isto é o que Azrin e Foxx dizem na página 98 do seu estudo: "Assim, a presente fundamentação conceptualizou a continência como uma reação operante complexa a factores sociais e não como uma reação associativa de um único músculo a estímulos internos. O que isso significa, no senso comum, é que a sensação deles era de que o uso adequado do toalete era um comportamento que respondia a variáveis sociais e conseqüências e influência social mais do que um comportamento que estava puramente sob o controle do meu corpo que está me dizendo. Preciso de o fazer. Preciso de ir. Assim, no estudo, quando lemos o estudo, podemos ver que eles chegaram a essa conclusão com base nos resultados que obtiveram com estes nove indivíduos. Achei isso muito interessante, porque sei que, por vezes, temos tendência para pensar que o comportamento de ir à casa de banho acontece como resultado do sinal que recebemos no nosso corpo. Azrin e Foxx propõem algo diferente: existem alguns factores sociais de atenuação ou de controlo com os quais podemos trabalhar e utilizar em nosso benefício.

Anúncio: Termina aqui a segunda parte deste podcast.

Outro: Para mais informações sobre o LeafWing Center, visite o sítio Web e a página do blogue do LeafWing Center em LeafWing Center.org. Envie-nos um e-mail para [email protected] ou visite-nos na sua rede social favorita. Sinta-se à vontade para enviar perguntas ou comentários sobre este ou futuros podcasts e colocaremos links para as informações discutidas no programa de hoje no site. Aguardamos ansiosamente a próxima vez. Obrigado.

Introdução: Este podcast é-lhe oferecido pelo LeafWing Center. Ajudando crianças e famílias desde 1999. Trazido até si pela equipa de Tratamento Clínico do LeafWing Center, este é o Podcast de Profissionais de Tratamento do Autismo.

Rei Reyes: Bem-vindos de novo à terceira parte do podcast do LeafWing Center sobre questões relacionadas com a casa de banho. Vamos continuar onde ficámos desde a última vez.

Sevan Celikian: Mesmo hoje em dia, a maioria das intervenções que estão a ser utilizadas nos estudos que existem, são fortemente baseadas no método RTT de Azrin e Fox. Muitos dos diferentes componentes que discutimos, as intervenções que discutimos, como o alarme para urinar, as sessões programadas, os controlos em seco, são todos muito utilizados até hoje, o que nos mostra que era eficaz na altura e que, mesmo hoje em dia, pode ser eficaz. E também muitos dos estudos e muitas das abordagens que estão a ser utilizadas envolvem normalmente uma combinação de intervenções em vez de apenas uma abordagem singular. Um pouco como o que Azrin e Fox fizeram. E penso que este é um ponto importante, porque com o treino do bacio, com o uso da sanita e com muitas outras competências, normalmente um esforço combinado ou um pacote de componentes de diferentes intervenções produz o resultado desejado. E isso é algo que os profissionais devem ter em mente e que os pais também devem ter em mente.

John Lubbers: Muito bem. Confirmámos, reconfirmámos que este é um excelente estudo. Sim, em 1971, provavelmente foi benéfico para todos nós relê-lo e familiarizarmo-nos com tudo o que lá está. Os conceitos, as ideias, as estratégias. De que é que vamos falar a seguir?

Sevan Celikian: Algumas das intervenções que não foram utilizadas no estudo de Azrin e Fox e que podem ser benéficas para o ensino de competências de utilização da sanita. Já falámos sobre os alarmes. Já falámos sobre isso. Penso que abordámos brevemente a modelação por vídeo, mas não nos aprofundámos nela. Isso pode ser feito de várias maneiras diferentes. Uma forma popular de que se tem falado em muitos estudos é a modelação de heróis de vídeo. Basicamente, trata-se de pegar numa personagem ou numa figura com a qual a criança está preocupada, e por preocupada queremos dizer altamente interessada, sempre a falar sobre essa personagem. Como um desenho animado ou uma personagem de banda desenhada.

John Lubbers: Então, por exemplo, poderia ser um homem de ferro? Homem de ferro? Sim.

Sevan Celikian: A ideia é que esta personagem é altamente preferida pela criança. E assim, ao criar um modelo dessa personagem, que se envolve nos passos adequados para ir à casa de banho, isso pode motivar a criança a envolver-se nesses comportamentos. O desafio desta abordagem é que, normalmente, é um pouco difícil encontrar as personagens preferidas das crianças, que se envolvem em comportamentos de higiene.

Rei Reyes: Sim, fiz isso ontem. Pesquisei durante duas horas. Pus o máximo de personagens populares comuns que consegui, não consegui encontrar nenhuma, não há vídeos no YouTube. Estava a contar ao Sevan ontem, os autores que realmente pressionaram por um VHM, mas não consigo encontrar nada.

Sevan Celikian: Mas há um mercado para isso e há uma utilização para isso. E vale a pena que os pais a conheçam e que os profissionais também a conheçam, porque é algo que talvez possam criar utilizando uma mini história social com imagens, animações e coisas do género. Por isso, vale a pena explorá-la se o objetivo for criar um pacote de tratamento em que se utilizem múltiplas intervenções. Dito isto, sim, se o seu filho gosta de Pokemon e há um vídeo do Pikachu a ir à casa de banho...

Rei Reyes: Já que começaste com o tema da modelagem em vídeo, Sevan, vamos direto ao assunto. Eu estava a evitá-lo. O que é a modelação de vídeo? É uma ferramenta que podemos utilizar para ensinar aos nossos filhos competências de autoajuda, competências independentes, competências lúdicas, competências sociais e tudo isso. Obviamente, existem pré-requisitos para que um programa de vídeo-modelo funcione.

Sevan Celikian: A criança tem de ser capaz de imitar.

Rei Reyes: Exatamente essas coisas têm de estar no lugar e eles têm de ser capazes de as seguir e de responder a elas. Isto é a modelação em vídeo em geral. Agora vamos entrar na modelação por vídeo - a ida à casa de banho. Houve um estudo que abordou esta questão. Utilizaram para esta criança um modelo de vídeo para ir à casa de banho. E no final, estou apenas a resumir isto, a criança aprendeu tudo, todos os passos para ir à casa de banho. Ena. Exceto o ato real de urinar ou defecar. E os autores salientaram que talvez, talvez porque não foi mostrado num vídeo. Portanto, se vamos seguir esse caminho, será que vou mesmo filmar alguém a fazer isso? Sim. Portanto, há muitas implicações. Sim. Essas são as coisas de que não sou grande fã. Peço desculpa por estar a colocar os meus dois cêntimos neste tópico. Mas, definitivamente, não funcionou de todo. Pois. Porque o objetivo é que a criança faça as coisas na sanita, por isso é uma implicação que tem de ser abordada. Mas estava mesmo ali.

Rei Reyes: Portanto, o procedimento de modelação falhou por causa de, e agora os autores não gravaram em vídeo. Não foi tão literal como precisava de ser. Sim. Muito bem, isso é algo em que pensar. E isto é só para a modelação em vídeo. Agora estão a falar de modelação em vídeo, como numa perspetiva individual, como o ponto de vista de uma criança. Sim, foi interessante. Só digo que, em geral, a modelação de vídeo é algo a considerar. Será que queremos mesmo fazer isso?

John Lubbers: Bem, então talvez devêssemos descrever o que é isso. Interessante. Essencialmente, trata-se de fazer um vídeo, e não o vou fazer especificamente para a casa de banho, mas trata-se de fazer um vídeo da perspetiva da pessoa que é suposto ser como um jogo de vídeo.

Rei Reyes: É exatamente a perspetiva do jogo.

John Lubbers: Sim. E para aqueles de nós que não jogam muitos jogos de vídeo, porque eu não jogo muitos jogos de vídeo, não jogo, é essencialmente como se estivéssemos a escovar os dentes, o que vimos no ecrã de vídeo é que, uau, isto é um pouco difícil. Partindo do princípio que não se está a olhar para o espelho enquanto se escova os dentes, mas o que se vê é essencialmente a mão à frente da cara, movendo a escova de dentes ou carregando no botão da escova eléctrica enquanto se escova os dentes. Assim, veria como seria na perspetiva da primeira pessoa. Sim. E eles falaram sobre isso e um desses artigos é que talvez seja uma coisa a explorar no que diz respeito ao treino para ir à casa de banho. Agora, isso vai ser interessante, porque esse estudo que estava a dizer, Rei, sobre onde a modelagem caiu, a perspetiva da primeira pessoa não consegue necessariamente aquele momento literal que precisa de ser capturado para colocar tudo no lugar também.

Manjit Sidhu: Tive uma família, há alguns anos, que filmou o irmão mais velho, o passo inteiro e depois eles. Tudo. E o cliente via esse vídeo várias vezes ao longo do dia. E, não, não sei se foi isso.

John Lubbers: O cliente estava a ver o filme para fins de interesse ou para ser?

Manjit Sidhu: Quero dizer que a mãe costumava pô-lo a ver o filme de vez em quando, antes de o obrigar a sair.

John Lubbers: Percebi. Então a ideia era prepará-lo.

Preparem-no. Ok, olha, ele fê-lo. O teu irmão fê-lo, sabes, e houve um reforço no vídeo e sabes, o irmão entrou lá como se fosse woohoo, olha! Ele fez chichi. E sim, ele costumava seguir

John Lubbers: Então funcionou. Foi bem sucedido? Interessante.

Rei Reyes: Era um componente ou era um tratamento por si só?

Manjit Sidhu: Foi um tratamento por si só. Quer dizer, não era algo em que estivéssemos a trabalhar. Foi apenas uma coisa que me disseram: "Foi assim que fizemos e resultou".

John Lubbers: Interessante. Bem, não parece totalmente inconsistente com a forma como provavelmente fazemos isso fora do mundo da ABA. Por vezes, um pai ensina ao filho que é assim que se usa a casa de banho e, por isso, podemos ver que não está muito longe disso, da convenção.

Rei Reyes: Talvez tudo se resuma, de facto, à capacidade de aprendizagem da pessoa.

John Lubbers: Isso é importante na modelação, para que um indivíduo possa realmente beneficiar da modelação. Tem de ser capaz de atender e fazer essa observação. Exatamente.

Sevan Celikian: Portanto, a modelação por vídeo e os diferentes tipos de modelação por vídeo, tal como discutimos, podem ser utilizados como uma ferramenta para ensinar muitas competências diferentes, e não apenas a ida à casa de banho, embora no que diz respeito à ida à casa de banho certas questões como a privacidade e as questões éticas tenham de ser tidas em conta.

John Lubbers: Sem dúvida. Sim.

Sevan Celikian: Devemos passar a outra intervenção?

John Lubbers: Sim, de que é que vamos falar, malta? Temos mais algumas coisas.

Sevan Celikian: O estudo de Azrin e Fox falava efetivamente de sessões programadas. Por isso, esta é outra intervenção comum utilizada em muitos pacotes diferentes de sanitários, pacotes de intervenção de sanitários. E estes variam consoante o protocolo, consoante as necessidades do cliente. Mas normalmente inclui um intervalo de tempo em que o aluno é solicitado ou instruído a sentar-se na sanita durante um determinado período de tempo, com base nas suas necessidades. Portanto, isso já foi abordado no método RTT.

John Lubbers: Entendi. Sim.

Sevan Celikian: Os controlos a seco também foram abrangidos.

John Lubbers: Já percebi. Portanto, foi um estudo muito bom. Dito isto, Sevan, há um estudo de Greer, Neidert e Dozier, que se chama: A Component Analysis of Toilet Training Procedures Recommended for Young Children (Análise de Componentes dos Procedimentos de Treino da Sanita Recomendados para Crianças Pequenas). E este foi um grande estudo, está no Journal of Applied Behavior Analysis, bastante recente, 2016, e como disseste, tem componentes que são, que se relacionam com Azrin e Fox em 1971. Portanto, o que essencialmente fez foi uma análise de componentes. O que isso significa é que analisou as componentes de um programa de treino de sanitas para ver quais eram as mais bem sucedidas, quais eram as componentes individuais mais bem sucedidas ou se eram de todo bem sucedidas ou se precisavam de ser combinadas para serem bem sucedidas. E neste estudo em particular, os três componentes analisados foram: um, o uso de roupa interior; dois, o chamado horário de sentar-se denso ou, essencialmente, um tipo de treino de hábitos. Sabem, vou levar o Joãozinho ou a Mariazinha à casa de banho, de duas em duas horas ou de meia em meia hora, seja qual for o horário de sentar. E depois, o terceiro, era o que nós, eles chamam de reforço diferencial ou, o que nós diríamos que é basicamente reforçar, secura provavelmente. Boa eliminação e eliminações apropriadas. Exatamente. Exatamente. O melhor deste estudo é que os analisou em termos de coisas separadas. Vamos tentar usar apenas roupa interior para este grupo de crianças. Vamos tentar um horário de sentar denso para um grupo diferente de crianças e vamos tentar um reforço diferencial ou um programa de reforço apenas para um terceiro grupo de crianças. E depois, ei, sabes que mais, vamos ter um grupo de crianças onde experimentamos os três, os três juntos.

Rei Reyes: Isto é muito interessante. O resultado deste estudo foi inesperado.

John Lubbers: Era.

John Lubbers: Sim. Sim, sim. Sim.

Sevan Celikian: A roupa interior foi a grande estrela do estudo.

John Lubbers: Sim. Então, tu, tu começaste.

Rei Reyes: Tu é que começaste, Sevan.

John Lubbers: Tenho de vos dizer isto. Quando li este estudo e li alguns outros, como falaremos, sabe, um estudo de revisão da literatura daqui a pouco, provavelmente. Mas quando estava a ler isto e vi que a roupa interior era um componente importante, fez-me repensar um pouco a minha prática profissional no sentido de que, quando começar a comentar isto e quando os pais me perguntarem sobre isto, vou certificar-me de salientar que a investigação recente e o corpo de investigação parecem sugerir que esse pode ser o componente mais importante desta intervenção. E isso é usar roupa interior, deixar de usar cuecas, deixar de usar fraldas e vestir roupa interior. Normalmente, quando treino os meus filhos na casa de banho e depois quando os meus próprios filhos, e depois na prática profissional, quando faço isto, a preocupação é: "Oh, vamos ter muita confusão.

John Lubbers: Vamos ter coisas para limpar, toneladas de roupa para lavar, toneladas de desarrumação pela casa e, por isso, torna-se um pouco uma questão de tolerância da família a essa ameaça potencial, a esse problema potencial e, depois, talvez até ao problema realista e temporário que existe, mas, como vemos no artigo, tal como disse, Sevan, parece que é uma intervenção bastante poderosa para começar a usar o bacio de forma adequada e penso que o artigo estava a dizer que isso teve alguns efeitos imediatos para contribuir para o treino do bacio.

Rei Reyes: Sabem que mais, malta, antes de continuarmos, devemos rever os resultados?

John Lubbers: Claro. Está bem. Ou será que devíamos começar antes disso e falar um pouco sobre os participantes?

Rei Reyes: Muito bem. Participantes.

John Lubbers: Falamos um pouco sobre isso. Como eu disse, o estudo analisou três grupos de crianças, por isso havia um grupo de crianças que estava num componente. E vejamos, deixem-me falar-vos um pouco sobre isto. E, apenas para discussão, foram utilizados alguns procedimentos de estímulo, do mínimo ao máximo, em todos os casos, a menor quantidade de estímulo necessária em todos eles. Portanto, o estudo total, este estudo tinha 20 crianças, no contexto pré-escolar ou numa creche? Sim, alguns, alguns ambientes escolares. Chamaram-lhe educação de infância, ECE, penso eu. A idade média das crianças era de 26 meses, ou seja, um pouco mais de dois anos, e o intervalo era de 19, ou seja, não muito mais novas, até aos 39, ou seja, um pouco mais de três anos. Havia um, todos os 19 miúdos que não tinham diagnóstico, eram neurotípicos ou não tinham ainda diagnóstico de nada. Uma criança tinha um diagnóstico de perturbação do espetro do autismo. E depois dividiram-nas em grupos e diz que as crianças foram atribuídas a condições ou grupos com base no número de crianças já atribuídas a cada condição e na conveniência do professor. Portanto, vamos colocar três crianças no grupo só de roupa interior. E já lá temos três. Agora, vamos colocar as outras crianças no grupo do horário de sentar denso. E depois, como temos seis ou três crianças a mais, vamos pô-las no terceiro grupo, que é o grupo só de reforço e, agora que temos 11 a mais, vamos pô-las no grupo combinado. Portanto, foi mais ou menos assim que o fizeram. Não era muito científico, em termos de atribuição de crianças a grupos, mas não havia problema em relação a isso.

John Lubbers: Vamos falar um pouco sobre as diferentes coisas. A roupa interior, a roupa interior estava a passar dos pull ups e das fraldas para a típica roupa interior de algodão ou creio que havia algo a que chamavam calças de plástico. Que era uma espécie de pullup. Mas o artigo, os autores deram a entender no artigo que era bastante semelhante a uma coisa mais típica e não tão semelhante a uma fralda ou a um pull up. Foi isso que retirei do artigo quando o li.

Rei Reyes: Acho que é algo que se põe por cima da roupa interior.

Manjit Sidhu: Na verdade, pesquisei um pouco sobre o assunto. É uma espécie de meio-termo entre uma fralda e uma roupa interior, mas, se tivermos um acidente, conseguimos senti-lo, mas não vaza. Imitam mais visualmente, quer dizer, parece uma roupa interior normal. Por isso, o interior é mais parecido com uma roupa interior verdadeira. Enquanto que uma fralda é mais parecida. Plástica? Por isso, a sensação é mais parecida com a da roupa interior.

John Lubbers: Pensámos nisto em termos de intrusividade, apenas, vou dizer isto em voz alta, para que eu perceba isto no meu cérebro, mas o mais intrusivo seria uma fralda e depois teríamos a seguir uma fralda de puxar para cima, e depois isto, calças de plástico ou, ok. Isso é um bocado novo.

Manjit Sidhu: Com estas novas fraldas e tudo o mais, mesmo com as cuecas, quando estamos molhados não o sentimos, certo? É essa a ideia. Que eles possam usar várias vezes a mesma fralda e não fiquem irritados ou aborrecidos com isso. Enquanto que com estas cuecas, estas cuecas de plástico, sente-se.

John Lubbers: Está bem. Já está.

Manjit Sidhu: Mas ajuda os pais quando não há fugas ou não há, não há, sim.

Sevan Celikian: Então agora estamos a ver que, de certa forma, pode ser um retrocesso a partir de um certo ponto. Não é verdade?

John Lubbers: Sim. Sim. É interessante. Por isso, talvez seja outra coisa a acrescentar ao nosso repertório enquanto profissionais, encontrar isto e...

John Lubbers: Sites especializados. Muito bem. Então, desta vez não é a Amazon?

Manjit Sidhu: Não, não. Procurei para ver se o encontrava na Amazon.

John Lubbers: Não. Está bem. Está bem. Dê-lhes mais ou menos um ano. Portanto, havia quatro crianças no grupo da roupa interior e depois o horário de sentar-se denso também tinha quatro crianças. Diz que os professores pediram às crianças que se sentassem na sanita de 30 em 30 minutos. Em vez de a cada 90 minutos. Portanto, o horário denso significa que o grupo de crianças se sentava na sanita de 30 em 30 minutos. E depois o grupo de reforço diferencial, quando as crianças permaneciam secas, nas alturas de verificação da roupa interior, ou quando se auto-iniciavam, recebiam a entrega de objectos preferidos pelo professor. Ou seja, um objeto tangível que podiam segurar durante a brincadeira. Quer seja, não sei, estou só a dar um exemplo. Não sei se é esse o caso, mas podia ser qualquer coisa, desde um carro Hot Wheels a um iPad ou qualquer coisa que pudessem ter na mão. E depois, claro, havia um pacote de treino para ir à casa de banho e seis crianças estavam nesse grupo, incluindo o nosso filho que foi diagnosticado com ASD. Eram as três coisas. Portanto, tanto a roupa interior, como o horário denso de sentar e o reforço. Está bem. Agora vamos falar dos resultados deste estudo?

Rei Reyes: Sim.

John Lubbers: Devíamos pôr ali uma música dramática, porque foi um pouco inesperado para nós.

Rei Reyes: Para, acho que isto será para o pacote de treino combinado após a linha de base. Dois em cada seis miúdos responderam bem a esse tratamento. Para a roupa interior apenas após a linha de base, dois em cada quatro miúdos, 50%, na mesma linha. A roupa interior foi adicionada como um segundo ou terceiro componente. Os benefícios, os benefícios foram quatro em seis miúdos. Agora. O esquema de sentar-se denso após a linha de base, sem melhorias.

John Lubbers: Interessante.

Rei Reyes: Não houve melhorias. Como ninguém, nenhum dos miúdos beneficiou com isso.

John Lubbers: Isto é tão comum nas escolas. Isto é o que quase...

Rei Reyes: É como um padrão. É um programa de tratamento por defeito. Todos eles vão lá de hora a hora ou o que quer que seja.

John Lubbers: No pré-escolar, é quase como o ABC e as cores.

Rei Reyes: Ir para a hora do círculo antes do lanche, depois do lanche, antes da hora de dormir. Sim. Tão comum. Que surpresa. Nenhuma melhoria. E para mim, reforço diferencial. Não melhorou.

John Lubbers: Nós, analistas de comportamento

John Lubbers: Então comecei a pensar um pouco mais sobre isso. Lembram-se de eu ter dito que o reforço era um brinquedo ou uma atividade preferida? O que eu estava a pensar era que, se um analista comportamental se debruçasse sobre essa coisa em particular, acho que dizia que faziam avaliações de preferências e era assim que determinavam qual era o reforço. Mas eu, provavelmente, comentaria que talvez esse não fosse um reforçador suficientemente forte para conseguir obter esse comportamento e é por isso. Por isso, e talvez não houvesse este tipo de comportamentos fortes. Comparem isso com Azrin e Fox, de que falámos no início do podcast. Lembrem-se que eles estavam a usar uma grande porção de uma barra de chocolate, cereais com cobertura de açúcar em pó e M&Ms para estes comportamentos correctos, os comportamentos apropriados. Isto é mais um manipulador ou uma espécie de brinquedo, portanto...

Rei Reyes: Talvez.

John Lubbers: O tipo de reforçador, a sua força e a sua capacidade de mudar o comportamento têm algo a ver.

Rei Reyes: E também, vocês lembrar-se-ão disto da pós-graduação, DRO, estão a reforçar a não ocorrência desse comportamento. Não é um conselho. Quero dizer, foi assim que sempre fui treinado. Se uma pessoa morta consegue fazer o comportamento, não o procurem para acelerar. Por isso, acho que, juntamente com o que o Dr. Lubbers disse, acho que o facto de estarem a reforçar as verificações secas provavelmente com mais frequência do que o comportamento de urinar propriamente dito levou a isso. No entanto, a roupa interior e o reforço diferencial.

John Lubbers: Bem, se puder fazer mais um comentário antes, porque acabou de me sugerir uma coisa e foi mais ou menos assim.

John Lubbers: Sim, é interessante. E, mais uma vez, relacionando isto com Azrin e Fox, Azrin e Fox utilizaram os dispositivos electrónicos, os aparelhos ou os aparelhos, para poderem dar um feedback imediato, de modo a que o pessoal pudesse ir lá e reforçar imediatamente, e assim, e depois o intervalo para o reforço da secagem era, qual era? Lembramo-nos de qual era? Era um intervalo bastante curto. Não era curto? Se calhar foram cinco minutos. Estou a pensar que pode ter sido uns cinco minutos. Penso que neste estudo, o intervalo foi mais longo. Por isso, talvez a falta de imediatismo da secura e ou a falta de densidade da programação de reforço também possam ter contribuído para isso. Portanto, poderia ter havido alguns ajustes que poderiam ter resultado em resultados diferentes neste estudo, que seria um ótimo estudo de replicação, mas isto foram apenas algumas ideias que me fez pensar agora mesmo. Certo.

Rei Reyes: Não há problema. Não há problema. Voltando ao assunto, os últimos resultados foram que a roupa interior com reforço diferencial teve um ganho de três em seis, ou seja, 50%. Portanto, aí está. Roupa interior, roupa interior, está sempre a voltar. Quem diria, mas sabem, de certa forma, quer dizer, pela minha própria experiência, tive o prazer de trabalhar com algumas famílias ao longo dos anos que tinham saltado diretamente para a roupa interior. Uma manhã, durante uma festa do bacio, decidiram tirar a roupa interior. E as crianças corriam imediatamente para a casa de banho quando precisavam de fazer xixi. Por isso, percebo o que se está a passar. É um grande salto. E acho que o Dr. Lubbers já mencionou isto antes, sobre as confusões. Porque eu tenho uma experiência com famílias em que um grupo está aberto a saltar para a roupa interior. E o outro grupo que diz que não, é provavelmente o das pessoas com chão de madeira. Por isso, estou a pensar nisto. A investigação mostrou que, para começar, só usar roupa interior é uma boa ideia. Mas a parte mais difícil é ter os cuidadores com a mentalidade correcta. É preciso estar preparado para as confusões.

Sevan Celikian: Estou a pensar no aspeto custo-benefício da questão. Talvez valha a pena lidar com uma, duas ou três desarrumações. No entanto, a longo prazo, pode acelerar o processo de ir à casa de banho. Porque funcionará como um aviso para o aluno.

Manjit Sidhu: Mas depois é preciso ter em conta a disponibilidade da família.

Rei Reyes: No entanto, falaram da nova roupa interior híbrida. Por isso, talvez isso em combinação com, na verdade só isso, esquecer a roupa interior, usar apenas essa roupa interior híbrida para, para, para usar em vez disso. Talvez o melhor dos dois mundos. Exatamente. Os pais saberão. Os pais saberão. Não, não há muita confusão, mas ao mesmo tempo.

John Lubbers: Mas o efeito é esse.

Rei Reyes: Exatamente. Não creio que haja um estudo sobre isso.

John Lubbers: Está bem. Muito bem. As sementes estão a ser plantadas. Deixem-me dizer isto outra vez, porque acho que é muito importante neste caso, sabem, para usar uma citação, a minha aluna do liceu, fiquei abalada quando li isto, ela disse, muito bem, diz aqui, que a componente da roupa interior parecia facilitar o treino da sanita em pelo menos duas das quatro crianças. Portanto, e só por si, vestir roupa interior a estas crianças facilitou ou ajudou a contribuir para o treino da sanita em duas das quatro. Isso é muito bom. É uma intervenção muito fácil e é muito bom estar a atingir uma taxa de sucesso de 500 ou 50% só por vestir roupa interior. Portanto, nenhum outro componente parece ser tão bem sucedido, certo?

Sevan Celikian: Por isso, apesar de não existirem necessariamente dados empíricos sobre o efeito da eficácia da roupa interior, acho que podemos discutir o porquê disso. Obviamente, há uma aversão, é muito provável que seja aversivo para o aprendente experimentar a sensação de humidade e, sabe, a confusão que isso provoca, tornando-se uma experiência de aprendizagem para a próxima vez ou para as duas vezes seguintes, em que querem escapar a essa sensação.

John Lubbers: Sim. Sim. Posso dizer que isto nos remete para a nossa teoria de análise comportamental, mas penso que pode tornar-se naquilo a que chamamos no nosso mundo um estímulo discriminativo, ou, ou essencialmente em termos leigos, é uma pista, como, sabe, para as crianças, elas apercebem-se de que algo está diferente, já não estou a usar fraldas ou cuecas. Tenho a minha roupa interior de rapaz, tenho a minha roupa interior de Cinderela ou de Ironman e as coisas agora são diferentes. Por isso, pode servir como uma espécie de gatilho ou de sinal para os nossos filhos de que, "Ei, sabes, agora fazemos as coisas de forma um pouco diferente.

Rei Reyes: Mais social, acho eu.

John Lubbers: Sim. Talvez. Penso que também falaram, penso que os autores deste artigo de que estamos a falar, também pensaram que, por vezes, as crianças achavam desagradável sujar a sua roupa interior favorita, e as crianças têm a sua roupa interior favorita, como: "Tenho o meu homem de ferro e quero isso. Eu quero, sabe, como o rapaz que quer usar o Homem de Ferro toda a semana, sabe, por isso tem de ter cinco pares ou algo do género ou lavar todas as noites. Se tivessem de, se os sujassem e tivessem de os tirar e mudar, eles eram, os autores colocavam a hipótese porque alguns dos miúdos choravam quando não os podiam usar mais, mas isso era desagradável. Por isso, isso tornou-se uma motivação para se manterem secas.

Sevan Celikian: Isso faz sentido. É interessante. É como uma reação a um acidente, em que a pessoa fica sem a sua roupa interior favorita durante um certo período de tempo.

Rei Reyes: Eles também disseram que, na mesma linha, quando têm um acidente, mudam. Basicamente, são afastados da sua atividade favorita ou do que quer que estejam a fazer no momento. Por isso, de certa forma, evitam isso indo à casa de banho, numa perspetiva ABA, o que faz sentido.

John Lubbers: Sim. Falando sobre a programação densa de sentar e os resultados, deixem-me ler o que os autores escrevem aqui. Diz que, de um modo geral, o horário de sentar-se denso. E lembrem-se de que o facto de levar a criança à casa de banho de 30 em 30 minutos não produziu melhorias globais no desempenho da ida à casa de banho em nenhuma das quatro crianças. Portanto, não houve problema. Portanto, a roupa interior produziu dois dos quatro resultados, o horário de sentar denso produziu zero dos quatro resultados, sem qualquer melhoria por si só. E depois, claro, o nosso material de análise comportamental, que era o material baseado no reforço. Está bem. De um modo geral, o reforço diferencial não conseguiu produzir melhorias globais no desempenho da ida à casa de banho de nenhuma das quatro crianças. Portanto, também não teve qualquer efeito. Era apenas como um horário de sentar denso. Realmente não fez muito. Mais uma vez, compare isso com uma roupa interior que teve algum sucesso em duas das quatro crianças.

John Lubbers: E agora, no que diz respeito aos tipos dos pacotes, o que é que vemos em relação a um pacote?

Rei Reyes: Creio que disseram dois em seis.

John Lubbers: Dois em seis desses. Está bem.

Rei Reyes: Então, segundo.

Sevan Celikian: E por melhorias estamos a referir-nos a eliminações bem sucedidas e menos acidentes.
John Lubbers: Exato. Exatamente. Exato. Mais tempo seco e mais sucesso na utilização do bacio. Exatamente. Portanto, é um estudo interessante, muito interessante, para analisar esta análise de componentes. Voltando a algumas das coisas de que falámos em relação aos tipos da roupa interior, pensei, comecei a pensar quando o estava a ler, nas implicações disto, lembrem-se de que quando estamos a falar de, digamos, uma criança de três ou quatro anos, quando estamos a treiná-la, ela pode estar num ambiente de pré-escolar ou de jardim de infância. Por vezes, esses estabelecimentos de ensino pré-escolar dizem: "Não, têm de mandar o vosso filho ou filha de fralda.

John Lubbers: Não os aceitaremos de outra forma. Portanto, temos de pensar nisso no que diz respeito aos nossos programas de bacio e na forma como os vão afetar. O que estamos a ver aqui no nosso estudo até agora é que tirar as fraldas, tirar as cuecas e vestir roupa interior é realmente o caminho a seguir, a rota a seguir. E começar a, sabe, construir estes programas de reforço, talvez para começar a treinar um pouco os hábitos. Mas ensinar as outras competências também, o vestir e a higiene, é realmente o que parece ser um bom programa de intervenção para a maioria dos indivíduos. Penso que agora também temos de ter em consideração que talvez os nossos programas escolares, ou não quero apenas criticar a escola, mas qualquer outro ambiente em que as crianças se encontrem, possa funcionar de forma contrária ao que a literatura diz, e teremos de ter isso em conta.

John Lubbers: Ou talvez até contra-indique ou nos sugira que talvez não seja a melhor altura para o fazer. Mesmo que achemos que é apropriado, mesmo que a família tenha falado nisso. Pode haver uma altura em que seja como, "Oh sim, mas estamos numa escola durante 12 horas e 12 horas. Eles querem que eles, sabe, porque é um ambiente escolar, uma pré-escola ou um jardim de infância e agora estão a ir para um centro de acolhimento. Estão num ambiente escolar ou mesmo com os avós, onde os avós dizem: "Posso tomar conta do meu neto, mas não posso, porque tenho problemas de saúde. Não posso, sabe, mudar-lhe as fraldas ou o que quer que seja. Por isso, talvez faça algum sentido que tenhamos de ter em conta esse fator e um pouco mais de peso no futuro. O que é que acham?

Sevan Celikian: Sem dúvida, especialmente no início da intervenção, é muito importante criar um ambiente consistente onde todos possam estar na mesma página e onde não haja limitações ou inconsistências. Tal como o exemplo da escola que referiu, onde podem ser criadas inúmeras oportunidades de aprendizagem, oportunidades de aprendizagem consistentes. E quando, sabe, houver algum sucesso e passarmos à fase de manutenção, à fase de generalização, então algumas diferenças de ambiente, de pessoas e de factores diferentes podem ser um pouco mais fáceis de trabalhar, porque a maior parte das competências já terá sido ensinada nessa altura. Ótimo. Então, há mais alguma coisa que queiramos abordar sobre o estudo de Greer?

John Lubbers: Sim. Devemos falar um pouco sobre Greer? Acho que foi um estudo interessante. Oh, desculpa, desculpa Francis. Não é?

Sevan Celikian: Sim. Esta cobriu praticamente as principais avaliações que são utilizadas no mercado. Falámos um pouco sobre o bacio e, depois, sobre algumas das diferentes intervenções, a maioria das quais já foi utilizada na abordagem Azrin e Fox RTT. Faltou-nos alguma coisa? Há outras intervenções ou coisas que queiramos referir?

John Lubbers: Com Greer respeitado ou fora de Greer?

Sevan Celikian: Greer ou Francis.

John Lubbers: Muito bem. O Francis é um bom crítico de literatura. Queremos falar um pouco sobre isso, malta? O que é que esse estudo do Francis tem de relevante ou interessante para os nossos pais? Há alguma coisa que seja realmente importante para nós?

Rei Reyes: Foi uma boa revisão de todos os tratamentos actuais existentes, planos de higiene, programas de higiene, basicamente. Certo? E abrangeu muitos dos mesmos materiais que já analisámos. Então, para onde vamos a partir daqui, pessoal?

John Lubbers: Bem, temos algumas conclusões interessantes. Mais uma vez, como já disse várias vezes, este é um exercício interessante para mim, voltar atrás e rever alguns destes artigos, analisar algumas pesquisas actuais. Penso que, normalmente, o que queremos fazer é dar aos nossos ouvintes algumas sugestões, algumas coisas em que possam pensar e levar para a sua situação particular, para os seus filhos, para os seus entes queridos ou para as pessoas com quem trabalham. O que é que achamos que aprendemos com isto?

Rei Reyes: Bem, penso que uma das coisas que os nossos amigos, os nossos ouvintes podem retirar disto é o estudo Greer, o estudo de análise de componentes. Quer dizer, esse era o objetivo dos investigadores na altura, tipo, vamos descobrir o que funciona. Mas, ao mesmo tempo, vamos descobrir o que não funciona. Porque se soubermos o que não funciona, então talvez nos possamos concentrar naquilo que vai funcionar. Exato. Então, para este estudo, eles disseram que, um cronograma denso de sentar sozinho não produzirá os resultados desejados. Eles sugeriram que um sistema de reforço diferencial em seu estudo não produziu muitos resultados. No entanto, cobriu alguns programas, componentes que parecem funcionar e que serão principalmente, maioritariamente, roupa interior. Exatamente. Isso é algo em que devemos pensar e, se pensarmos nisso também, a combinação de roupa interior com reforço diferencial produzirá alguns resultados e a roupa interior dentro do pacote de tratamento também produzirá alguns resultados. Por isso, para mim, e penso que para os nossos ouvintes, é importante começarem a ter essa conversa com a vossa família e descobrirem que talvez devam experimentar, talvez sozinhos ou talvez com a ajuda de um prestador de serviços. Mas vale a pena considerar, dada a investigação.

John Lubbers: (EN) Bem, posso acrescentar algo mais? Peço desculpa por me intrometer e parar o comboio, mas acho que recuar um pouco é que, quando falámos da Matson, falámos de avaliação. Sim. Por isso, talvez antes de chegarmos à intervenção, que é onde está a falar muito, Rei, o que é ótimo, talvez devêssemos começar por fazer uma avaliação do que se está a passar. E essa avaliação poderia ser esta avaliação POTI da Matson e poderíamos obter uma perspetiva global, de grande dimensão, ao nível dos 10.000 pés sobre o que se está a passar, onde estão os problemas, quais são essencialmente. Assim, os profissionais que estão a trabalhar nesta situação podem compreender isso e, em seguida, podemos começar a olhar para a intervenção. Talvez possamos efetuar avaliações de preferências para descobrir quais são os reforços. E depois, quando passamos para a intervenção, acho que estava a dizer isto, Rei, mas penso que é praticamente um dado adquirido que a roupa interior deve fazer parte do pacote de componentes. A menos que me tenha enganado, a menos que me tenha enganado.

Rei Reyes: Na minha opinião, o nosso estudo é mais ou menos isso.

John Lubbers: Sim. Sim, é provável que haja situações individuais em que seja difícil ou que tenham de ser abordadas. Mas talvez algumas crianças não gostem de usar roupa interior e prefiram ficar sem ela. O que fazer numa situação em que uma criança se recusa a usar roupa interior? Bem, isso seria algo que teria de ser abordado individualmente.

Rei Reyes: Talvez as famílias possam começar a usar aquela roupa interior híbrida especializada que um dos investigadores mencionou. Se só a roupa interior for um salto demasiado grande. Mas devo dizer que é um salto bastante grande. Quero dizer, não quero que o meu chão fique sujo. Pois é. Se houver algum compromisso, acho que a roupa interior de plástico é um bom ponto de partida para a procurar. E talvez a partir daí tentar. E penso que o que os investigadores nos sugeriram, fará algum tipo.

John Lubbers: Sim. No que diz respeito à roupa interior, penso que o que foi sugerido num dos nossos artigos é que talvez tentássemos que os nossos filhos comprassem a roupa interior e que talvez tentássemos obter um pequeno efeito de "Ei, roupa interior favorita". Escolher uma roupa interior de que os miúdos gostem, talvez até deixá-los escolher, por exemplo, escolher a roupa interior, tipo, esta é a roupa interior do Harry Potter, esta é a roupa interior dos Guardiões da Galáxia, o que quer que seja. E depois, se calhar, temos um pequeno efeito de que estas são as preferidas. Quero ficar com elas, não as quero sujar, etc. Por isso, também podemos beneficiar desse facto. Reforço, talvez o que tenhamos retirado dos artigos de hoje, pelo menos o que eu retirei disto, foi que precisamos de encontrar reforçadores poderosos porque os reforçadores sozinhos num estudo não estavam a funcionar. Mas em Azrin e Fox, os comestíveis, a barra de chocolate, os cereais e os M&Ms funcionaram muito bem. Claro que se tratava de adultos e nós estamos a falar de crianças, talvez isso tenha alguma razão de ser. Sei que, nos dias de hoje, tendemos a preferir não ter de recorrer a produtos comestíveis devido aos potenciais benefícios para a saúde associados ao aumento de peso e, sim, às complicações nutricionais. Por isso, por vezes, evitamos ou afastamo-nos disso. Mas talvez nestas coisas, realmente importantes para a família, talvez seja algo que se explore e se pense em voltar a usar esses comestíveis realmente poderosos,

Manjit Sidhu: O que funciona para o seu filho.

Rei Reyes: É muito temporário. Estes programas de reforço não foram concebidos para durar anos a fio. Estamos a olhar para alguns dias, depois o programa é reduzido ou eles não recebem tantas guloseimas como antes. É uma forma.

Sevan Celikian: O reforço torna-se natural. Sucesso, ir à casa de banho.

John Lubbers: Sim. E depois, acho que a última parte foi o treino de hábitos, certo? Era o horário de sentar ou trazer isso para dentro, embora seja o que se usa muito em muitos ambientes pré-escolares e coisas do género. Parece ser o menos efetivo ou eficaz. Talvez a única coisa que realmente ensine é o que Azrin e Fox disseram, que é ir à casa de banho e ir fisicamente para a casa de banho. Portanto, é isso que ensina e não muito mais sobre a utilização da casa de banho. E depois, penso que a última coisa que precisamos de ensinar são as competências associadas aos cuidados pessoais. Despir-se, vestir-se, enxugar-se e limpar-se, lavar as mãos, todas essas coisas também precisam de ser ensinadas. Estas parecem ser as conclusões gerais, malta. Escapou-me alguma coisa?

Sevan Celikian: Não. Para todos os ouvintes, para os pais e prestadores de cuidados, esperamos ter-vos dado um menu útil de diferentes intervenções que podem ser utilizadas ou discutidas com os vossos prestadores de cuidados e alguns métodos de avaliação diferentes. Esperamos que isto seja útil para todos.

John Lubbers: Sim, e como sempre, teremos uma transcrição deste programa no nosso sítio Web e estamos interessados no vosso feedback, nas vossas perguntas, nos vossos comentários e, se tiverem sugestões para futuros programas, teremos todo o gosto em recebê-las. Mais uma vez, obrigado por nos terem ouvido.

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