rompecabezas del autismo

¿La terapia ABA está cubierta por el seguro?

En el entorno sanitario actual, la calidad y la disponibilidad de la asistencia sanitaria suelen estar dictadas por los seguros. El tratamiento de las personas diagnosticadas con el Trastorno del Espectro Autista (TEA) suele estar cubierto por el seguro, pero las coberturas varían mucho. En la actualidad, los 50 estados cuentan con mandatos que exigen algún nivel de cobertura del seguro para el tratamiento del autismo. Esto es una gran noticia, ya que la terapia ABA es de vital importancia en el tratamiento de los niños diagnosticados con autismo. Lo mejor es hablar directamente con su proveedor de seguro médico para determinar los detalles de la cobertura de su familia (por ejemplo, copagos, coseguro, deducibles, máximos) y para asegurarse de que la terapia ABA está cubierta por su seguro. LeafWing Center trabajará con usted y su familia para determinar si la terapia ABA está cubierta por su seguro.

¿La terapia ABA está cubierta por mi seguro?

ElTrastorno del Espectro Autista (TEA) es una discapacidad del desarrollo que puede causar importantes problemas sociales, de comunicación y de comportamiento. El diagnóstico de TEA incluye ahora varias condiciones que antes se diagnosticaban por separado: trastorno autista, trastorno generalizado del desarrollo no especificado y síndrome de Asperger.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que una media de uno de cada 68 niños padece un trastorno del espectro autista (TEA). Cada vez se clasifican más niños con trastornos del espectro autista.

El autismo no tiene cura, pero se puede tratar. La terapia de Análisis Conductual Aplicado (ABA) es el tratamiento más eficaz para el autismo y suele estar cubierto por el seguro. Dado que todos los estados tienen ahora la obligación de proporcionar cierta cobertura para el tratamiento del autismo, los niños diagnosticados con autismo se beneficiarán de tener al menos cierta cobertura de seguro para su tratamiento. Es importante conocer el tipo y el nivel de cobertura que ofrece su proveedor. En cuanto a los mandatos estatales, básicamente cada estado determina qué servicios son médicamente necesarios. En el caso de las personas con autismo, eso significa que cada estado decide qué servicios (incluida la terapia ABA) son médicamente necesarios y, por tanto, están cubiertos. Un servicio o suministro es médicamente necesario para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, dolencia o sus síntomas cuando cumple con las normas aceptadas de la medicina, según lo definido por cada estado.

rompecabezas del autismo

La cobertura del seguro y la terapia ABA para el tratamiento del autismo

A menudo no hay nada en el aspecto de una persona con TEA que la distinga de las personas sin diagnóstico de TEA. Sin embargo, las personas con TEA pueden comunicarse, interactuar, comportarse y aprender de forma drásticamente diferente a la mayoría de las personas. La capacidad de aprendizaje, de pensamiento y de resolución de problemas de las personas con TEA puede oscilar entre la superdotación y las dificultades graves. Algunas personas con TEA necesitan una ayuda considerable en su vida diaria, mientras que otras necesitan menos.

Signos y síntomas

Las personas con TEA suelen tener problemas con las habilidades sociales, emocionales y de comunicación. Pueden repetir ciertos comportamientos y resistirse a los cambios en su rutina diaria. Muchas personas con TEA también tienen formas diferentes de aprender, prestar atención o reaccionar ante las cosas. La terapia ABA se utiliza como método de tratamiento para mejorar o cambiar determinados comportamientos. Los signos del TEA comienzan en la primera infancia y suelen durar toda la vida.

Los niños o adultos con TEA podrían:

  • no señalar objetos para mostrar interés (por ejemplo, no señalar un avión que pasa por encima)
  • no mirar los objetos cuando otra persona los señala
  • tener problemas para relacionarse con los demás o no tener ningún interés en otras personas
  • evita el contacto visual y quiere estar solo
  • tienen problemas para entender los sentimientos de los demás o para hablar de sus propios sentimientos
  • prefieren que no se les coja en brazos o se les abrace, o puede que sólo se les abrace cuando quieran
  • parecen no responder cuando se les habla, pero responden a otros sonidos
  • estar muy interesado en las personas, pero no saber hablar, jugar o relacionarse con ellas
  • repetir o hacer eco de las palabras o frases que se les dice, o repetir palabras o frases en lugar del lenguaje normal
  • tienen problemas para expresar sus necesidades con palabras o movimientos típicos
  • no jugar a "fingir" (por ejemplo, no pretender "alimentar" a una muñeca)
  • repetir acciones una y otra vez
  • tienen problemas para adaptarse cuando cambia la rutina
  • tener reacciones inusuales a la forma en que las cosas huelen, saben, se ven, se sienten o suenan
  • pierden habilidades que antes tenían (por ejemplo, dejan de decir palabras que usaban

Para los niños y las familias con seguro privado de pago, se recomienda ponerse en contacto con su proveedor de seguros para obtener más información sobre la disponibilidad y el alcance de la cobertura.

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Terapia ABA para el autismo y detalles de la cobertura del seguro

Al revisar la cobertura que le ofrece su actual proveedor, es necesario realizar un análisis concienzudo del nivel de prestaciones y de la disponibilidad de la cobertura para comprender plenamente sus beneficios. A continuación, le ofrecemos algunos consejos que le ayudarán a situarse en una mejor posición para comprender sus prestaciones.

  1. Levante el teléfono. Llame a su proveedor actual para averiguar cuáles son sus deducibles de bolsillo individuales y familiares. También querrá preguntar cuáles son los gastos máximos de su bolsillo antes de que comience el reembolso del 100%. También es muy útil saber si existen o no límites de visitas de especialidad o límites en los códigos de diagnóstico.
  2. Obtenga los detalles sobre la cobertura de terapias específicas. La mayoría de los niños con autismo necesitan terapia ABA. ¿Cubre el proveedor la terapia ABA? Si es así, ¿cuáles son las franquicias? ¿Qué cantidad de terapia se cubre al año?
  3. Conozca los códigos y unidades de su seguro. Todas las compañías de seguros utilizan los mismos códigos para los mismos diagnósticos y terapias, pero hay códigos diferentes para las distintas unidades de tiempo dedicadas a esas terapias.
  4. Averigüe si su cobertura puede complementarse. Una vez que tenga un conocimiento sólido de lo que cubrirá su seguro médico, investigue las ofertas de su estado. Algunos estados exigen que las compañías de seguros cubran las reclamaciones relacionadas con el autismo; otros ofrecen servicios a través del Departamento de Salud Mental y Retraso Mental. Si mezcla y combina la cobertura del seguro y la financiada por el estado, puede descubrir que muchos de los servicios de su hijo están cubiertos. El Programa de Seguros Médicos para Niños también puede ofrecer cobertura sanitaria con fondos públicos.

Niño con pensamiento de bombilla

Selección de un seguro que cubra la terapia ABA para el autismo

Los padres se preguntan a menudo cuál es el mejor plan de salud para su hijo con autismo. Comparar precios es siempre la mejor opción para asegurarse de que tiene la mejor cobertura para su hijo, pero no siempre es posible. Obtener un plan PPO de cualquier compañía de seguros es siempre la mejor opción, especialmente para los médicos y especialistas fuera de la red. Esto definitivamente le da una ventaja sobre HMO o medicaid que son mucho más limitados en su cobertura.

También es importante tener en cuenta que el sector de los seguros está en constante evolución. Por ejemplo, la mayoría de los planes de seguros ofrecen incentivos para la atención médica preventiva, ya no ponen un límite de por vida a la cantidad de atención que cubrirán, y no cancelarán su cobertura simplemente por un error en el papeleo. Y, a partir de 2014, no se puede negar la cobertura a nadie por una enfermedad preexistente.
Siempre es aconsejable revisar cuidadosamente las pólizas de seguro médico privado, ya que algunas pólizas ofrecen cobertura si el hijo es estudiante a tiempo completo o si el hijo es discapacitado y sigue recibiendo la ayuda de los padres.

Por último, la ley de atención asequible exige que se permita a los padres mantener a sus hijos dependientes en su plan hasta que el hijo cumpla 26 años o esté empleado en un trabajo que ofrezca un seguro patrocinado por el empleador. Asegúrese de hacer las preguntas adecuadas a su proveedor de seguros para conocer la cobertura de la terapia ABA y el autismo en su plan de seguros.

LeafWing Center trabaja con proveedores de seguros que cubren la terapia ABA

LeafWing Center trabaja con un número cada vez mayor de proveedores de seguros que cubren la terapia ABA para el tratamiento del autismo. Estos son sólo algunos de los proveedores con los que trabajamos:

  • Aetna
  • Anthem Blue Cross of California
  • Beacon Health Options
  • Beacon Health Strategies
  • Blue Cross/Blue Shield of Illinois
  • Blue Cross/Blue Shield of Texas
  • Blue Cross/Blue Shield de Washington
  • Blue Shield of California
  • Blue Shield of California Promise Health Plans
  • CalOptima Direct (sólo en la oficina de Orange)
  • CIGNA
  • Comprehensive Care Corp./Advanzeon Solutions Incorporated
  • Comprehensive Behavioral Care Incorporated
  • LA Care Sherman Oaks solamente)
  • Magallanes
  • MHN Managed Health Network Incorporated
  • Molina Healthcare de California
  • Health Plus, también conocido como Multiplan
  • Magna Care, también conocido como Multiplan
  • Managed Health Network Incorporated alias MHN
  • Meritain Health
  • Optum UBH
  • Optum Health Behavioral Solutions
  • Pacific Care Behavioral Health
  • SCS-UBH alias Optum/UBH
  • Recursos Médicos Unidos
  • United Health Care
  • Windstone Behavioral Health

Si su proveedor de seguros no está en la lista, le recomendamos que se ponga en contacto con ellos directamente para saber más sobre su cobertura. Póngase en contacto con LeafWing Center si tiene alguna duda sobre si su proveedor ofrece o no cobertura de seguro para la terapia ABA para tratar el autismo.

Preguntas frecuentes sobre la terapia ABA

¿Para qué sirve la terapia ABA?

La terapia basada en el ABA puede utilizarse en multitud de ámbitos. En la actualidad, estas intervenciones se utilizan principalmente con personas que viven con TEA; sin embargo, sus aplicaciones pueden utilizarse con personas que viven con trastornos generalizados del desarrollo, así como con otros trastornos. En el caso del TEA, puede utilizarse para enseñar de forma eficaz habilidades específicas que pueden no estar en el repertorio de habilidades del niño para ayudarle a funcionar mejor en su entorno, ya sea en casa, en la escuela o en la comunidad. Junto con los programas de adquisición de habilidades, las intervenciones basadas en el ABA también pueden utilizarse para tratar los excesos de comportamiento (por ejemplo, las rabietas, los comportamientos agresivos, las conductas autolesivas). Por último, también puede utilizarse en la formación de padres y cuidadores.

En los programas de adquisición de habilidades, el repertorio de habilidades del niño se evalúa en la fase inicial de los servicios en áreas adaptativas clave como la comunicación/lenguaje, la autoayuda, las habilidades sociales y también las habilidades motoras. Una vez que se identifican las habilidades que hay que enseñar, se desarrolla un objetivo para cada habilidad y luego se aborda/enseña utilizando técnicas basadas en el ABA para enseñar esas habilidades importantes. En última instancia, una terapia basada en el ABA facilitará cierto grado de mantenimiento (es decir, el niño puede seguir realizando las conductas aprendidas en ausencia de entrenamiento/intervención a lo largo del tiempo) y de generalización (es decir, se observa que las conductas aprendidas se producen en situaciones diferentes del entorno de instrucción). Estos dos conceptos son muy importantes en cualquier intervención basada en el ABA.

En la gestión de la conducta, se evalúa la función de los comportamientos desafiantes en la fase inicial de los servicios. En esta fase, se determina "por qué se produce este comportamiento". Una vez que se conoce, se desarrolla una terapia basada en el ABA no sólo para disminuir la ocurrencia del comportamiento que se está tratando, sino también para enseñar al niño un comportamiento funcionalmente equivalente que sea socialmente apropiado. Por ejemplo, si un niño recurre a conductas de rabieta cuando se le dice que no puede tener un artículo específico, se le puede enseñar a aceptar una alternativa o a encontrar una alternativa por sí mismo. Por supuesto, esto sólo se puede hacer hasta cierto punto: el ofrecimiento de alternativas. Llega un momento en el que un "no" significa "no", por lo que habrá que dejar que el comportamiento de la rabieta siga su curso (es decir, que continúe hasta que cese). Esto nunca es fácil y a los padres/cuidadores les llevará algún tiempo acostumbrarse, pero las investigaciones han demostrado que con el tiempo y la aplicación constante de un programa de gestión de la conducta basado en el ABA, el comportamiento desafiante mejorará.

En la formación de los padres, las personas que cuidan de un niño pueden recibir un "plan de estudios" personalizado que se adapte mejor a su situación. Un área típica que se cubre en la formación de los padres es la enseñanza a los adultos responsables de los conceptos pertinentes basados en el ABA para ayudar a los adultos a entender el fundamento de las intervenciones que se utilizan en los servicios basados en el ABA de su hijo. Otra área cubierta en la formación de los padres es la enseñanza de los adultos de los programas de adquisición de habilidades específicas y / o programas de gestión de la conducta que van a poner en práctica durante el tiempo de la familia. Otras áreas cubiertas en la formación de los padres pueden ser la recogida de datos, cómo facilitar el mantenimiento, cómo facilitar la generalización de las habilidades aprendidas, por nombrar algunas.

No existe un "formato único" que se adapte a las necesidades de todos los niños y sus familias. Los profesionales de ABA con los que está trabajando actualmente, con su participación, desarrollarán un paquete de tratamiento basado en ABA que se adapte mejor a las necesidades de su hijo y de su familia. Para obtener más información sobre este tema, le animamos a hablar con su BCBA o a ponerse en contacto con nosotros en [email protected].

¿Quién puede beneficiarse de la terapia ABA?

Existe la idea errónea de que los principios del ABA son específicos del autismo. Esto no es así. Los principios y métodos del ABA están respaldados científicamente y pueden aplicarse a cualquier persona. Dicho esto, el Cirujano General de los Estados Unidos y la Asociación Americana de Psicología consideran que el ABA es una práctica basada en la evidencia. Cuarenta años de extensa literatura han documentado que la terapia ABA es una práctica efectiva y exitosa para reducir el comportamiento problemático y aumentar las habilidades de los individuos con discapacidades intelectuales y Trastornos del Espectro Autista (TEA). Los niños, adolescentes y adultos con TEA pueden beneficiarse de la terapia ABA. Especialmente cuando se inicia de forma temprana, la terapia ABA puede beneficiar a los individuos al centrarse en los comportamientos desafiantes, las habilidades de atención, las habilidades de juego, la comunicación, la motricidad y las habilidades sociales, entre otras. Las personas con otros problemas de desarrollo, como el TDAH o la discapacidad intelectual, también pueden beneficiarse de la terapia ABA. Aunque se ha demostrado que la intervención temprana produce resultados más significativos en el tratamiento, no hay una edad específica en la que la terapia ABA deje de ser útil.

Además, los padres y cuidadores de personas con TEA también pueden beneficiarse de los principios del ABA. Dependiendo de las necesidades de su ser querido, el uso de técnicas específicas de ABA, además de los servicios 1:1, puede ayudar a producir resultados de tratamiento más deseables. El término "entrenamiento del cuidador" es común en los servicios de ABA y se refiere a la instrucción individualizada que un BCBA o Supervisor de ABA proporciona a los padres y cuidadores. Esto suele implicar una combinación de técnicas y métodos ABA individualizados que los padres y cuidadores pueden utilizar fuera de las sesiones 1:1 para facilitar el progreso continuo en áreas específicas.

La terapia ABA puede ayudar a las personas con TEA, discapacidad intelectual y otros problemas de desarrollo a alcanzar sus objetivos y a llevar una vida de mayor calidad.

¿Cómo es la terapia ABA?

Las agencias que prestan servicios basados en el ABA en el entorno del hogar tienen más probabilidades de aplicar los servicios del ABA de forma similar que haciendo los mismos protocolos o procedimientos exactos. En cualquier caso, una agencia de ABA bajo la dirección de un analista de conducta certificado sigue las mismas teorías basadas en la investigación para guiar el tratamiento que utilizan todas las demás agencias de ABA aceptables.

Los servicios basados en ABA comienzan con una evaluación funcional del comportamiento (FBA). En pocas palabras, una FBA evalúa por qué los comportamientos pueden estar ocurriendo en primer lugar. A partir de ahí, la FBA también determinará la mejor manera de abordar las dificultades utilizando tácticas que han demostrado su eficacia a lo largo del tiempo, centrándose en la sustitución del comportamiento frente a la simple eliminación de un comportamiento problemático. La FBA también tendrá recomendaciones para otras habilidades/comportamientos relevantes que deben ser enseñados y habilidades de los padres que pueden ser enseñadas en un formato de formación de los padres para nombrar algunos. A partir de ahí, la intensidad de los servicios basados en el ABA se determina, de nuevo, en función de las necesidades clínicas de su hijo. La FBA completada se presenta entonces a la fuente de financiación para su aprobación.

Las sesiones individuales entre un técnico de conducta y su hijo comenzarán una vez que se aprueben los servicios. La duración de cada sesión y la frecuencia de estas sesiones por semana/mes dependerán del número de horas que se hayan aprobado para los servicios ABA de su hijo; normalmente, este será el número recomendado en la FBA. Las sesiones se utilizan para enseñar las habilidades/comportamientos identificados mediante procedimientos de enseñanza eficaces. Otro aspecto de los servicios basados en el ABA en el hogar es la formación de los padres. La formación de los padres puede adoptar muchas formas, dependiendo de los objetivos que se hayan establecido durante el proceso de la FBA. El número de horas dedicadas a la formación de los padres también es variable y depende exclusivamente de la necesidad clínica de la misma. Si una sesión 1:1 es entre un técnico de conducta y su hijo, una sesión o cita de formación de padres es entre usted y el supervisor del caso y con y sin la presencia de su hijo, dependiendo del objetivo o los objetivos de los padres identificados. El objetivo del servicio de formación de padres es que usted pueda tener amplias habilidades/conocimientos para que sea más eficaz a la hora de abordar las dificultades de comportamiento que se produzcan fuera de las sesiones programadas de ABA. Dependiendo de los objetivos establecidos, se le puede pedir que participe en las sesiones 1:1 de su hijo. Estas participaciones son una buena manera para que usted practique lo que ha aprendido del supervisor del caso, mientras que al mismo tiempo, tener el técnico de comportamiento disponible para darle retroalimentación a medida que la práctica en esas nuevas habilidades.

Como se mencionó al principio, no hay dos agencias ABA que hagan exactamente lo mismo cuando se trata de prestar servicios ABA; sin embargo, las buenas agencias siempre basarán su práctica en los mismos procedimientos probados empíricamente.

¿Cómo empiezo la terapia ABA?

En la mayoría de los casos, el primer elemento necesario para iniciar la terapia ABA es el informe de diagnóstico del trastorno del espectro autista (TEA) del individuo. Éste suele ser realizado por un médico, como un psiquiatra, un psicólogo o un pediatra del desarrollo. La mayoría de las agencias de terapia ABA y las compañías de seguros pedirán una copia de este informe de diagnóstico durante el proceso de admisión, ya que es necesario para solicitar una autorización de evaluación ABA al proveedor de seguros médicos del individuo.

El segundo elemento necesario para iniciar la terapia ABA es una fuente de financiación. En los Estados Unidos, y en los casos en los que intervienen los seguros Medi-Cal o Medicare, existe un requisito legal para que los servicios ABA estén cubiertos cuando existe una necesidad médica (diagnóstico de TEA). Medi-Cal y Medicare cubren todos los servicios de tratamiento de salud conductual médicamente necesarios para los beneficiarios. Esto normalmente incluye a los niños diagnosticados con TEA. Dado que el Análisis Aplicado de la Conducta es un tratamiento eficaz y basado en la evidencia para las personas con TEA, se considera un tratamiento cubierto cuando es médicamente necesario. En muchos casos, los seguros privados también cubren los servicios de ABA cuando son médicamente necesarios, sin embargo, en estos casos, es mejor hablar directamente con su proveedor de seguro médico para determinar los detalles de la cobertura y para asegurarse de que ABA es, de hecho, un beneficio cubierto. Además, algunas familias optan por pagar los servicios de ABA de su propio bolsillo.

El siguiente paso para iniciar la terapia ABA es ponerse en contacto con un proveedor de ABA con el que esté interesado en trabajar. Dependiendo de su ubicación geográfica, existen agencias de ABA en muchas ciudades de los Estados Unidos. Su compañía de seguros, los grupos de apoyo locales e incluso una búsqueda exhaustiva en Internet pueden ayudarle a encontrar agencias de ABA acreditadas y de buena reputación cerca de usted. Nuestra organización, LeafWing Center, tiene su sede en el sur de California y es reconocida por ayudar a las personas con TEA a alcanzar sus objetivos con la investigación basada en el análisis aplicado de la conducta.

Una vez que haya identificado al proveedor de ABA con el que desea trabajar, éste deberá ayudarle a facilitar los siguientes pasos. Estos incluirán facilitar el papeleo y las autorizaciones con su fuente de financiación. Una vez que comience el proceso de evaluación, un BCBA (Analista de Conducta Certificado) o un Supervisor de Programa cualificado debería ponerse en contacto con usted para concertar horarios en los que se puedan realizar entrevistas con los padres/cuidadores y observaciones de su ser querido. Esto ayudará en el proceso de recopilación de información clínica importante para que, con su colaboración, se puedan establecer los planes y objetivos de tratamiento más eficaces para su ser querido. Este proceso se denomina Evaluación de la Conducta Funcional (FBA) y se explica en diferentes entradas del blog en nuestro sitio web. Con respecto a lo que se puede esperar una vez que la terapia ABA comienza, por favor, lea nuestra entrada del blog titulada: Cuando se inicia un programa ABA, ¿Qué debe esperar razonablemente de su proveedor de servicios?

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